CARTILHA  CONTROLE  SSOCIAL,

uma questão de cidadania

1 - SAÚDE É ASSUNTO PARA MULHERES

Pensar a cidadania feminina exige reflexão sobre os papéis desempenhados nas relações sociais entre homens e mulheres, as chamadas relações de gênero. É comum afirmar que as diferenças biológicas entre os sexos determinam as características que tornam os homens “masculinos” e as mulheres “femininas”. Nesse caso, por serem “naturais”, tais características são consideradas fixas e imutáveis. Assim as mulheres nascem, vivem e morrem em situação de desigualdade em relação aos homens.

Hoje essas diferenças são consideradas como resultado da cultura, construída através dos séculos e não da biologia, ou seja, da natureza.

  • A cultura é formada a partir de valores que vão sendo incorporados com o passar do tempo. É como construir uma casa: cada tijolo é um valor que se torna parte da casa. Para trocar os tijolos, é preciso derrubar, “desconstruir” a casa. Somente assim, muda a cultura com a “desconstrução”, pela substituição dos valores que não se desejam  mais por outros novos.

Se essas diferenças fazem de nós mulheres cidadãs desiguais e sem direitos, é hora de começar a mudar essa cultura, sem abrir mão de nossa feminilidade, mas nos tornando mulheres mais completas e inteiras. Cidadãs. Isso só acontece com a ampliação de nossos direitos e deveres na sociedade.

Através de um processo lento, a cultura foi atribuindo diferentes papéis a homens e mulheres na sociedade, definindo as suas relações. Essas diferenças de papéis têm conseqüências importantes na saúde de cada sexo. O papel estabelecido para as mulheres gira em torno do cuidado com os outros: criar filhos, atender à família, cuidar da casa. Para garantir que as mulheres cumpram esse papel, nem sempre desejado, a sociedade criou muitos mecanismos de dominação e discriminação que geram medo e dependência.

Em conseqüência, a vida das mulheres é marcada pela baixa auto-estima, falta de poder, silêncio e solidão. Entender e aceitar como sendo natural a subordinação das mulheres aos homens, como algo que faz parte de sua condição “feminina”, só contribui para reafirmar desigualdades. Essa subordinação é responsável pela manutenção da prática da violência contra a mulher. As formas como essa violência se apresenta vão desde as agressões físicas até à negação de direitos e constrangimentos impostos às mulheres em seu relacionamento com os maridos, companheiros, colegas de trabalho e até com os profissionais de saúde.

A atual situação dos homens também não é saudável. Ter e exercer poder para manter o controle é a marca da identidade masculina, acarretando para os homens sobrecarga de sofrimento e doenças. Essa “missão cultural” dos homens os obriga a sufocar emoções e necessidades afetivas permitidas apenas às mulheres. O custo da negação de parte de si mesmos em favor da cultura da masculinidade e do exercício desse tipo de poder traz sérias conseqüências para a saúde.

  • Por tudo isso, a luta pela melhoria da saúde das mulheres e dos homens envolve também mudanças radicais nas relações entre eles.

No campo da conquista dos direitos sociais temos ainda um longo caminho a trilhar. É preciso que homens e mulheres conquistem outros direitos sociais importantes e imprescindíveis para a consolidação da cidadania. O direito à saúde, apesar de inscrito como direito na Constituição, requer ainda mudanças importantes na forma de organização do sistema de assistência em todo o País.

A assistência à saúde no Brasil se concentrou nas ações curativas que geram mais lucro e transformam a saúde em mercadoria. Situações que antes eram vivenciadas fora de hospitais e sem exames ou remédio, passaram a depender de intervenções médicas cada vez mais especializadas. Isso contribuiu para o crescimento e o fortalecimento do setor privado da saúde onde está concentrado o maior volume da tecnologia médica.  As práticas de promoção e prevenção da saúde que não geram lucros, ficaram sob a responsabilidade do Estado e, praticamente, representa o único recurso da população mais pobre. O que há de perverso nisso é que se consolidou um modelo médico, fragmentando os indivíduos em suas demandas por saúde já que todos necessitamos de assistência integral, ora de ações básicas, ora de ações complexas que envolvam exames e tecnologias sofisticadas.

Assim, os elevados custos e o lucro são as principais características de nosso sistema de assistência à saúde. Mas a prática desse modelo já demonstrou não ser capaz de resolver a maioria dos problemas de saúde da população e, em particular, das mulheres. Muitas adoecem e morrem por causas facilmente evitáveis. Outras, morrem por falta de acesso à assistência especializada, restrita apenas a uma parcela da população.

  • Por essas razões, é importante que as mulheres reconheçam suas necessidades de assistência integral - as práticas articuladas de promoção, prevenção e recuperação da saúde. A assistência integral envolve ainda a participação ativa nas  decisões que lhes sejam mais benéficas, tanto no âmbito das políticas e programas oferecidos às coletividades, como na sua relação com os serviços e profissionais de saúde. Esse é um caminho importante para a construção da cidadania das mulheres.

É preciso também acabar com a crença de que só o médico ou sua equipe  entende de  saúde. Isso nem sempre é verdade. Essa crença pressupõe que as mulheres sejam ignorantes e  desconhecedoras do seu corpo e saúde. Em conseqüência, os profissionais não oferecem às mulheres informações detalhadas sobre seus exames, sobre o que está acontecendo. Assim, colocam-nas como receptoras passivas e dependentes, reduzidas à condição de pacientes, e os profissionais, senhores absolutos do conhecimento e das decisões sobre procedimentos e condutas.

    Como deixar de ser pacientes?

  • Nos envolvendo, nos tornando agentes da mudança;

  • Adotando uma outra concepção de saúde;

  • Mudando o modelo de atenção centrado na doença, no médico e na medicalização.

    Isso exige o envolvimento de todos. E também o reconhecimento das práticas populares de cuidado da saúde. Exige ainda, que toda política de saúde seja definida a partir das necessidades e dos desejos da coletividade. Isto fará da saúde um bem social e produção coletiva.

Quando observamos as unidades de saúde (os postos e centros de saúde, os hospitais, clínicas, laboratórios), vemos uma presença expressiva de mulheres, que são  maioria entre os profissionais integrantes das equipes de serviços. Também são a maioria entre os usuários. As mulheres vão aos serviços de saúde em busca de assistência e, muitas vezes, a procura de socorro para filhos e parentes necessitando de cuidados.

  • Por tudo isso, as mulheres têm que se apropriar do poder na saúde por meio de suas organizações. Existem várias formas de participação e há muito o que fazer. É importante saber que não estamos começando do nada. Alguns passos já foram dados.

Com uma longa história de participação social e intervenção nas políticas públicas, o movimento de mulheres no Brasil tem colaborado, em vários momentos, com críticas e propostas em favor da melhoria da saúde, especialmente no que diz respeito à formulação e implementação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) dentro do Sistema Único de Saúde (SUS).

1.1 - A TRAJETÓRIA DAS CONQUISTAS DAS MULHERES

Os avanços promovidos pela ONU: novas perspectivas para as mulheres

O princípio de igualdade entre homens e mulheres, inscrito na Carta de 1945 da ONU, ganha novas dimensões por meio das Conferências Internacionais realizadas na década de 90.

Com a Conferência sobre Direitos Humanos, em Viena (1993), as mulheres passaram a ser consideradas sujeitos de direitos, tiveram seus direitos humanos reconhecidos como inalienáveis – como parte integral e indivisível dos direitos humanos universais. Na ocasião, ficou estabelecido através de acordo entre os países que, entre os direitos das mulheres, estão incluídos o controle sobre sua sexualidade e o direito à liberdade de decisão, sem  discriminação ou violência à sua saúde sexual e reprodutiva.

As conferências – de população - Cairo 1994, e sobre a mulher, Beijing 1995 – definiram Planos de Ação contendo propostas abrangentes de políticas em prol da igualdade dos gêneros. A Conferência do Cairo reconheceu o papel central da sexualidade e das relações entre homens e mulheres no tocante à saúde e aos direitos da mulher. Estabeleceu também que os homens devem assumir a responsabilidade por suas práticas  sexuais, pelo risco de sua companheira engravidar e pelas práticas de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Além disso, devem se responsabilizar pelo bem-estar de suas companheiras, dos filhos e filhas que procriarem. Nesta  conferência, a ONU recomendou ainda que fossem implantados serviços de saúde capazes de oferecer a todos informações de boa qualidade sobre saúde, reprodução e sexualidade.

Com o reconhecimento do direito das mulheres de tomarem decisões sobre sua sexualidade e pela recomendação feita aos governos para que modifiquem as leis nacionais que penalizam as mulheres que praticam aborto, a Conferência de Beijing representou mais um avanço. No entanto, embora muito importantes, os acordos internacionais muitas vezes não são aplicados. É o que ocorre quando o país não implementa leis e políticas locais inspiradas nas suas recomendações.

No Brasil, a Constituição de 1988 garante igualdade de direitos para homens e mulheres e garante saúde como direito universal para todos. Apesar disso, os princípios são freqüentemente violados no cotidiano das mulheres.

1.2 – AINDA HÁ UM LONGO CAMINHO A SER PERCORRIDO

O acesso aos serviços de saúde é condição fundamental para a melhoria do nível de vida e saúde dos brasileiros e brasileiras. Por falta de acesso a diagnóstico precoce de doenças e a tratamentos de alta complexidade milhares de mulheres perdem suas vidas.

Muitas vezes, os serviços de saúde existem mas não oferecem todas as ações que as mulheres necessitam. Isso pode acontecer por falta de um bom diagnóstico de necessidades, mas também pode ser devido a discriminação e preconceito. Assistir às mulheres durante o pré-natal e não oferecer garantias de atendimento por ocasião do parto ou identificar doenças sem dar o devido atendimento são situações comuns em muitos municípios do nosso País.

Muitas mulheres violentadas não recebem a atenção e o apoio necessário dos serviços de saúde. A maioria dos profissionais é despreparada e omissa. Também há preconceito, sob a alegação de que o assunto foge à alçada dos serviços de saúde. Mais grave se torna quando é necessário interromper a gravidez decorrente de estupro. Apesar de já existirem alguns serviços de atendimento às mulheres vítimas de violência sexual e, em alguns deles, atendimento ao aborto previsto em lei – ainda são insuficientes. O fato é que muitas mulheres que engravidam nessas circunstâncias, não recebendo o apoio dos serviços de saúde, são obrigadas a buscar soluções por sua conta própria ou, em outros casos, levam sua gravidez até o fim. Devemos ressaltar a importância do movimento feminista na luta pelo atendimento às mulheres vítimas de violência e ao aborto previsto em lei. Isto resultou na edição de uma portaria ministerial que orienta os serviços do SUS no atendimento das mulheres violentadas incluindo a interrupção da gravidez. Procure saber se o seu município já está preparado para atender esta demanda.

Outra situação é a da violência institucional cometida nos próprios serviços de saúde. O mau trato às usuárias dos serviços ocorre em diversas situações: no mau atendimento corriqueiro, na sonegação de informações e no abuso de procedimentos mutiladores, como, por exemplo, a histerectomia ou retirada do útero.

As mulheres ainda são discriminadas nas relações familiares, no trabalho e, como está sendo aqui discutido, no acesso aos tratamentos dos serviços de saúde e demais serviços públicos. A condição coloca sob suspeita o exercício pleno da democracia e da cidadania, essencial para o processo de desenvolvimento de um país. Democratizar o atendimento à saúde é um passo importante para a consolidação da democracia na sociedade brasileira.

 2 - CONSOLIDANDO O DIREITO À SAÚDE

A luta pelo direito à saúde contou com um forte aliado - o movimento pela Reforma Sanitária, iniciado no Brasil na década de 70 e culminou com o capítulo sobre a saúde na Constituição Federal de 1988, que define a saúde como direito de todos e dever do estado.

Ao nos referirmos à Reforma Sanitária como um movimento, estamos afirmando tratar-se de um processo. Por isso, muitas das suas propostas ainda não foram consolidadas. Continuam sendo o objetivo dos que têm compromisso com a construção de um Brasil mais justo, dos que lutam pela democratização da saúde no País.

O direito de ter saúde é o direito à qualidade de vida, portanto, para ter saúde é preciso acesso à habitação, ao trabalho, à alimentação, à renda, à educação e ao lazer. Garantir o direito à saúde é responsabilidade do governo, por meio de suas políticas econômicas e sociais, mas  também é responsabilidade da sociedade.

Atingir a meta de qualidade de vida envolve o atendimento de todas as necessidades sociais das pessoas. Entre essas necessidades, está a assistência à saúde. Por isso foi proposto o SUS, que tem como objetivo assistir à todas as pessoas de forma integral. O organismo é então o sistema de atendimento à saúde proposto pela Reforma Sanitária. Saúde é mais do que assistência médico-sanitária.

O campo da saúde está localizado na assistência às pessoas, nas intervenções ambientais e nas políticas intersetoriais relacionadas à qualidade de vida.

A assistência pode ser realizada em casa, no ambulatório ou no hospital. Pode ser individual ou para grupos. Para ser integral, a assistência deve estar relacionada à promoção, prevenção e recuperação da saúde. Deve ter como objetivo a pessoa e não a doença.

As intervenções ambientais visam a promoção e proteção da saúde e estão relacionadas à preservação das condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle dos seres vivos que são vetores e hospedeiros de doenças, o saneamento ambiental. O controle da qualidade de produtos e serviços consumidos pelas populações estão incluídos no objetivo de promoção e proteção da saúde.

Para que haja saúde em uma comunidade as políticas intersetoriais – alimentação, moradia e trabalho – têm que mostrar o seu comprometimento com a qualidade de vida. Os fatores sociais para o processo saúde-doença somente poderão ser enfrentados se essas políticas setoriais forem efetivamente implementadas.

2.1 – AS LEIS QUE ASSEGURAM O DIREITO À SAÚDE

As Leis 8.080/1990 e a 8.142/1990, são conhecidas como Lei Orgânica da Saúde, pois institucionalizam o Sistema Único de Saúde – SUS. A implantação dessas leis, e a consolidação de seus princípios, requer um importante papel de todos os envolvidos: gestores, profissionais e usuários.

Estas leis tratam de detalhar os princípios inscritos na Constituição. Para serem aprovadas, passaram por acirrado debate no poder legislativo. Naturalmente, como todos os temas nos quais há conflito, o consenso é muito precário e essas leis sofrem constantes ameaças de retrocesso.

Passados alguns anos de sua formulação e antes mesmo de sua implantação plena, a Constituição Federal está em  processo de reforma. A chamada “crise do Estado” tem orientado essas reformas especialmente a da Previdência Social, a Tributária e mesmo a Administrativa. O Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado se refere, de forma específica, à esfera federal, mas deixa apenas como indicativo sua implantação para estados e municípios. Essa Reforma cria quatro núcleos: estratégico, atividades exclusivas, serviços não exclusivos e produção de bens e serviços para o mercado. Nesta configuração, a formulação da política de saúde estaria vinculada ao Núcleo Estratégico, à fiscalização das normas sanitárias, à compra de serviços e ao controle do meio ambiente, funções estas consideradas exclusivas do estado, sob a responsabilidade de agências autônomas. A execução dos serviços de prestação de assistência seriam da responsabilidade das organizações sociais. Esta concepção significa o desmonte do SUS, da forma como está definido no Constituição Brasileira.

2.2 – COMO O SUS É ORGANIZADO?

O SUS é organizado de acordo com os princípios da universalidade, eqüidade e integralidade. Sua implementação tem como base as diretrizes da hierarquização, descentralização, com direção única em cada esfera de governo e participação da comunidade.

Federal: Ministério da Saúde

Estadual: Secretaria Estadual de Saúde

Municipal: Secretaria Municipal de Saúde.

No princípio da universalidade está a garantia de que o sistema  de assistência é para todos. Diferente de quando esta garantia era restrita às pessoas que estavam no mercado formal de trabalho, tinham suas carteiras de trabalhos assinadas e recolhiam para a Previdência Social.

O princípio da eqüidade visa diminuir as desigualdades.  Isso significa que os grupos desiguais merecem tratamento especial pois têm necessidades diferentes.

O princípio da integralidade orienta no sentido de que as pessoas sejam o centro da atenção e devam ser tratadas pelos serviços como um todo e não de forma fragmentada. Isso quer dizer que todas as necessidades da população e dos indivíduos devem ser atendidas, nos aspectos da promoção, prevenção, tratamento e reabilitação. Pressupõe ainda a articulação da saúde com outras políticas públicas geradoras de qualidade de vida e melhoria dos níveis de saúde.

Há níveis de atenção segundo cada necessidade. A rede de serviços do SUS é hierarquizada e descentralizada – equipes de saúde da família, postos e centros de saúde, que realizam a atenção básica e os hospitais públicos, filantrópicos e privados, clínicas especializadas e laboratórios, que atendem às necessidades consideradas de média ou alta complexidade.

A rede de serviços de assistência à saúde do SUS pode contratar  serviços privados quando forem necessários, quando o serviço público não for suficiente e precisar ser complementado.

Os serviços privados contratados pelo SUS devem funcionar de acordo com as mesmas normas do serviço público e submetidos aos gestores do SUS (Ministro da Saúde ou Secretários Estaduais e Municipais de Saúde). O objetivo é garantir o acesso a todos os serviços de saúde, sejam preventivos ou curativos, simples ou complexos, oferecidos em ambulatórios, centros e postos de saúde ou hospitais especializados públicos ou privados.

Como o sistema é descentralizado, todas as esferas de governo têm responsabilidades com a saúde: as ações e serviços são de responsabilidade dos municípios, dos estados federados e da União. Cada uma dessas instâncias de governo tem funções específicas e complementares no sistema de saúde.

Uma das características do SUS, que o distingue do sistema de saúde anterior, é que o município passa a ter responsabilidade maior na prestação de serviços. Por estar mais próximo de seus cidadãos, o município tem mais condições de conhecer suas necessidades e de oferecer serviços mais adequados. Por essa razão, a partir da criação do SUS, fala-se em municipalização da saúde.

Para que a municipalização da saúde se concretize, é necessário que o poder de decisão sobre a aplicação dos recursos financeiros seja transferido para os municípios. Isso vem acontecendo gradualmente, atrelado a exigências federais que devem ser cumpridas pelos municípios. Mas é desejável que, a médio prazo, os municípios tenham absoluta autonomia na condução e gestão do SUS no seu âmbito.

Municipalizar a saúde não é somente receber  recursos federais. Muitos prefeitos têm compreendido a proposta de municipalização da saúde apenas como uma forma de os municípios receberem recursos financeiros do governo federal e estadual. O processo envolve a responsabilidade e o compromisso da gestão municipal com a saúde da população.

A municipalização da saúde implica a possibilidade de os municípios gerirem seu sistema de saúde de forma autônoma, buscando desenvolver ações que promovam, previnam e solucionem os problemas prioritários de saúde dos seus habitantes. Essa autonomia dos municípios vai depender também da capacitação técnica e gerencial e do compromisso político dos seus governantes com a saúde. Depende ainda da existência e bom uso dos recursos financeiros, da contribuição técnica e financeira da União e dos estados e do controle social exercido sobre todas as etapas do financiamento.

O orçamento participativo é uma modalidade que está sendo praticada em algumas prefeituras, de diversas regiões brasileiras. Essa prática envolve compromisso com a desconcentração de poder. No orçamento participativo, a população discute e decide o que fazer com parte do dinheiro público arrecadado.

3 - DE ONDE VEM O DINHEIRO PARA O SUS?

    Como, quanto e quem deve financiar todas as ações de saúde é um dos maiores problemas que o SUS vem enfrentando desde a sua criação.

No Brasil, os gastos com a saúde são inferiores aos de outros países no mesmo patamar de desenvolvimento. Isso ocorre porque a saúde não é prioridade dos governos e, portanto, não são destinados recursos suficientes para o setor. Além do mais, a saúde é sempre o alvo preferido do governo federal, quando precisa fazer cortes no orçamento para ajustar suas contas. 

Existe ainda o mau uso dos recursos, a sonegação, a corrupção e a ineficiência administrativa que gera um modelo assistencial inadequado, privilegiando o individual em detrimento da coletividade. Por exemplo, as verbas, além de insuficientes são usadas para o atendimento de alto custo, fazendo falta às ações preventivas e ambientais.

Nenhum cidadão deve pagar diretamente pelos serviços prestados pelo SUS. Não que esses serviços sejam gratuitos. São custeados com recursos públicos, recursos do povo. Nossos recursos.

3.1 – O PROCESSO ORÇAMENTÁRIO

    Orçamento público é  a previsão de receitas e despesas para a gestão pública, no período de um ano.

 De acordo com a Constituição Federal, o orçamento público é regulado por três documentos legais: Lei do Plano Plurianual (PPA), Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Lei Orçamentária Anual (LOA). A lei do PPA, editada a cada quatro anos, determina as diretrizes, os objetivos e as metas da administração pública para um igual período, que se inicia no segundo ano do mandato de um governante (presidente da República, governador ou prefeito) encerrando-se no final do primeiro ano de governo  do administrador seguinte.

A LDO, assim como a LOA, é uma lei de validade curta (um ano), e estabelece, de forma antecipada, as diretrizes que orientam a elaboração da LOA do ano seguinte. Todas essas leis devem estar orientadas pelo que está definido no PPA. O projeto da LDO deve ser elaborado pelo poder executivo e, até o dia 15 de abril, ser encaminhado ao poder legislativo (Congresso Nacional, câmaras de deputados ou vereadores), devendo ser aprovado até o 30 de junho de cada ano. É muito importante para o conselho de saúde acompanhar o processo de elaboração e aprovação dessas leis, garantindo os recursos para execução do Plano de Saúde. Depois de aprovada pelo poder legislativo, a LOA pode receber vetos do poder executivo.

3.2 – FINANCIAMENTO DA SAÚDE

A saúde é financiada por um orçamento formado por receitas públicas originadas de contribuições sociais e de outros tributos da União, dos estados e dos municípios. A Constituição de 1988 definiu que a saúde é parte da Seguridade Social, junto com aprevidência social e a assistência social. O orçamento da seguridade social integra o Orçamento Geral da  União que, por sua vez, é formado por três orçamentos: o fiscal, o da seguridade social e o de investimentos das empresas estatais.

Além dos recursos federais, o orçamento da saúde deve ser acrescido por recursos estaduais e municipais. Estados e municípios possuem sistemas de arrecadação específicos e devem destinar parte desse dinheiro para a saúde. Por isso, em 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional nº 29 que tem validade até 2004 e assegura recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos para a saúde.

A emenda define claramente a participação dos estados e municípios, mas deixa obscura a participação da União. Dessa forma, estados e Distrito Federal devem destinar o mínimo de 12% dos impostos arrecadados. Municípios  devem destinar o mínimo de 15% de seus recursos.

Como podemos verificar, o orçamento da saúde depende muito da vontade política dos gestores. Por isso, o trabalho de controle social realizado pelo conselho de saúde cresce e toma importância ainda maior. Todo conselho tem direito a exigir prestação de contas a cada três meses da secretaria que, por sua vez, é obrigada a fornecer. Irregularidades podem ser denunciadas ao Ministério Público. Também é importante exigir que a gestão do recurso da saúde seja realizada por meio do Fundo de Saúde.

3.3 - COMO DEVEM SER REPASSADOS OS RECURSOS FEDERAIS E ESTADUAIS PARA OS MUNICÍPIOS?

O movimento social em favor da melhoria da saúde do País sempre defendeu que os recursos federais para a saúde fossem transferidos para os estados e municípios de forma automática, fundo a fundo, sem ter que passar por processos de negociações políticas que, como sabemos, sofrem interferências políticas partidárias e clientelistas.

Assim, depois de muitas idas e vindas e de muita pressão exercida especialmente pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e por outras instâncias colegiadas da saúde, foi finalmente implementado, em 1998, o Piso de Atenção Básica (PAB). O PAB é ampliado na NOAS-2001, passando a ser referido por PAB-A. As duas modalidades de PAB estão sendo praticadas.

    O PAB é uma quantia de recursos transferidos via fundo a fundo,  pelo governo federal, para os municípios fortalecerem a atenção básica à saúde. O PAB Variável é o mínimo de recursos financeiros que um município recebe do Ministério da Saúde para cuidar da saúde de seus habitantes.

    O PAB-A ou ampliado é importante para as mulheres porque acrescenta à atenção básica muitos procedimentos, antes localizados apenas na atenção de média e alta complexidade.

O PAB Variável é composto por duas partes:

Uma fixa, que corresponde a uma quantia de R$10,00 por habitante/ano para a atenção básica. Portanto, todo município que estiver habilitado em uma das duas formas de gestão recebe o PAB mensalmente do Ministério da Saúde. Para sabermos qual o valor do PAB do nosso município e controlar sua aplicação, basta multiplicar R$0,83 vezes o número de seus habitantes. Por exemplo, um município com 10 mil habitantes recebe todo mês, para aplicar em ações básicas de saúde, a quantia aproximada de R$ 8.300,00.

A parte variável do PAB financia algumas ações de saúde consideradas especiais, no campo da atenção básica, e depende da implantação de determinados programas.

  • Programas que compõem a parte variável do PAB

    • PROGRAMA DE AGENTES COMUNITÁRIOS (PAC) – O Ministério da Saúde repassa para o município o equivalente a R$ 1.500,00/ano por agente. Cabe ao município, por sua vez, implantar o programa. 

    • PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) – O município recebe recursos do governo federal, de acordo com o número de pessoas atendidas pela equipe de saúde que compõe o programa de saúde da família.

    • PROGRAMA DE COMBATE ÀS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS - Identificadas as crianças entre 6 e 23 meses em risco nutricional, elas deverão receber um litro de leite integral por dia (ou 120 gramas de leite em pó integral) e uma lata de óleo de soja por mês durante 12 meses.

    • AÇÕES BÁSICAS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – São repassados para os municípios recursos destinados ao controle sanitário de produtos, serviços e ambientes sujeitos à vigilância sanitária e para atividades de educação sanitária.

    • AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E AMBIENTAL – São recursos para desenvolver ações de investigação e de diagnóstico epidemiológico e ambiental de risco (para controle, eliminação e erradicação de agentes que causam doenças em indivíduos e na população).

    • ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA – Os municípios devem receber recursos para a aquisição de medicamentos de uso mais freqüente no programa de atenção básica.

    ATENCÃO: Procure saber também qual é a quantia de recursos que seu município recebe do Ministério da Saúde para as ações de vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental e para a assistência farmacêutica. Você tem direito a essas informações.

  • E quando são necessários exames mais complexos, consulta com especialista ou internação hospitalar?

    A NOAS 2001, que será discutida adiante, estabelece como estratégia para ampliar o acesso das pessoas aos serviços mais especializados, a regionalização da assistência por meio da criação de redes assistenciais construídas, a partir de um cooperativismo entre municipalidades vizinhas. São criados módulos assistenciais com seus municípios-sede e micro-regiões que, por sua vez, tem seu município pólo.

Com este modelo, criou-se o “primeiro nível de referência intermunicipal de média complexidade”, onde é oferecido um cardápio de procedimentos chamado “Elenco Mínimo de Procedimentos de Média Complexidade”, muitas vezes chamado EPM-1. O PAB Ampliado é justamente o acrescido do EPM-1. O recurso que paga esse tipo de procedimento é resultado da multiplicação de um valor per capita nacional pela população do módulo assistencial e é repassado diretamente, fundo a fundo, para o município pólo ou sede. O problema desta modalidade de repasse é que os municípios podem ser prejudicados se houver problemas políticos em relação ao município vizinho, de que depende para atender à sua população.

As consultas especializadas ou ambulatório de média complexidade ambulatorial devem ser pagas a partir de valores per capita estaduais, definidos no processo de Programação Pactuada Integrada (PPI). Nesse caso, as secretarias estaduais de saúde, emconjunto com os municípios, deverão estabelecer suas regras de negociação, levando em conta as necessidades de saúde da população.

Ambulatório de alta complexidade e internação hospitalar: FAEC

FAEC é o Fundo de Ações Estratégicas e Compensação que financia as ações de alta complexidade, incluindo as internações hospitalares. O atendimento hospitalar mantém a lógica e o sistema de pagamento via Autorização de Internação Hospitalar–AIH, apesar dos extensos problemas, amplamente discutidos, decorrentes desta modalidade de pagamento.

Se a prefeitura de seu município tem hospital próprio, este recebe uma cota (número autorizado) de internações por mês, que pode ser utilizada pelos habitantes necessitados de tratamento hospitalar. Se o hospital é pequeno, tem direito a algumas cotas extras para transferir pacientes para hospitais privados. Essas cotas são chamadas AIH e são pagas pelo Ministério da Saúde, ou seja pelo governo federal, após a alta hospitalar. O município não recebe o recurso financeiro para efetuar esse pagamento, mas a autorização para realizar a despesa, paga posteriormente pelo Ministério da Saúde.

Na PPI os diversos gestores municipais decidirão sobre sua distribuição de acordo com as necessidades de cada município. Se seu município não tem hospital, o município vizinho do mesmo módulo que o tenha receberá as AIHs, para internar as pessoas encaminhadas do seu município ou, em outro caso,  essas AIHs a que seu município tem direito ficarão sob a responsabilidade da Secretaria Estadual de Saúde, que poderá receber os pacientes em seus serviços próprios ou conveniados.

    Procure se informar sobre as cotas de internação de seu município e de seu módulo assistencial e para qual hospital você deve se dirigir, se tiver necessidade de tratamento hospitalar. Por lei, você tem direito ao tratamento hospitalar e não apenas às ações de prevenção. Lute para fazer valer esse direito. Não aceite explicações de falta de vaga nos hospitais.

Os municípios que compõem os módulos assistenciais também recebem uma cota para exames especializados de média e alta complexidade, que podem ser realizados em serviços de saúde privados conveniados com o SUS. O pagamento por esses serviços funciona da mesma forma que para as internações hospitalares. 

O Cartão Nacional de Saúde identifica cada usuário de saúde do município, simplificando a compensação dos recursos financeiros nas câmaras intermunicipais. No cartão, ficam registradas informações importantes sobre os atendimentos realizados e a condição de saúde do usuário. Espera-se que o uso dessas informações melhore o SUS.

    É bom lembrar que o sistema de saúde não deve contar apenas com recursos do nível federal, mas os estados também devem repassar recursos para os municípios. O tesouro municipal também deve destinar parte dos seus recursos financeiros para a saúde. É o conjunto desses recursos que vai possibilitar que o município ofereça assistência integral à saúde a todos os seus cidadãos e, em particular, à saúde das mulheres. É a lei que ficou conhecida como Emenda 29.

Portanto, é muito importante que os conselheiros e conselheiras procurem saber se os governos (federal, estadual e municipal) estão destinando recursos para a saúde. É importante que fiscalizem sua utilização, saber se estão de fato sendo empregados naquelas ações e serviços que a população necessita mais. Saber que prioridade foi dadaaos problemas de saúde que atingem as mulheres. Pela Emenda 29 fica definida a meta de participação de cada instância no financiamento da saúde: municípios, 15% e estados, 12% do total de sua receita. A meta é gradual e deve atingir seus objetivos até 2004, período de vigência dessa emenda. O nível federal deve acrescer 5% ao valor gasto no ano anterior, que deve ser corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB)

  • O que são os Fundos de saúde?

Os Fundos de Saúde (federal, estadual e municipal) são contas bancárias especiais em que devem ser depositados todos os recursos destinados à saúde (sejam eles provenientes do governo federal, estadual ou municipal, de doações e de rendimentos) e que, obrigatoriamente, só podem ser utilizados para gastos com ações e serviços de saúde.

Os Fundos Municipais de Saúde devem ser criados por lei municipal ou decretos baixados pelo prefeito. Os decretos têm validade apenas por seis meses, até à criação da lei municipal.

3.4 – EXIGÊNCIAS PARA QUE OS MUNICÍPIOS SE HABILITEM A GERIR A SAÚDE NO SEU TERRITÓRIO

Existe um conjunto de normas (Normas Operacionais Básicas – NOBs 91, 93 e 96 e a Norma Operacional de Atenção à Saúde – NOAS 2001) e várias portarias ministeriais, dos governos estaduais e municipais que regulamentam esse processo.

As primeiras Normas Operacionais, a NOB 91 e NOB 92, transplantam para os serviços públicos a mesma lógica de financiamento de pagamento por produção de serviços que o antigo INAMPS remunerava os serviços contratados.

A NOB 93 é editada acompanhada de documento intitulado “Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei”. Aí são criadas as instâncias permanentes de negociação, a tripartite no âmbito federal e as bipartites nos estados. Essa NOB cria diversas modalidades de gestão descentralizada para os estados (parcial e semiplena) e para os municípios (incipiente, parcial e semiplena).

O financiamento por transferência de recursos mantém a AIH assim como o RCA (Recursos para Cobertura Ambulatorial), já definidos na NOB anterior. Estabelece tetos de gastos com cada modalidade de assistência. Essa NOB gerou avanços reconhecidos no SUS, insuficientes, entretanto, para a garantia da eqüidade do sistema.

A NOB 96 – fruto de amplo processo de discussão nos fóruns da Tripartite e do Conselho Nacional de Saúde - destaca o reforço à capacidade gestora do SUS, a organização da gestão de assistência à saúde e define a atenção integral à sua população.

A gestão do sistema é realizada através da Programação Pactuada Integrada e o Piso Assistencial Básico:

  • A Gestão da Atenção Básica – o município fica responsável pelo oferecimento à população das ações básicas de saúde.

  • A Gestão Plena do Sistema Municipal – o município responde também pela assistência de média e de alta complexidade e pelas internações hospitalares.

  • De acordo com a NOB 96, para os municípios se habilitarem a qualquer uma dessas formas de gestão os municípios precisam:

  • Formar os Conselhos Municipais de Saúde;

  • Estruturar ou criar a Secretaria, Diretoria ou Divisão Municipal de Saúde;

  • Criar o Fundo Municipal de Saúde ;

  • Elaborar o Plano Municipal de Saúde;

  • Instituir uma comissão para elaborar o Plano de Carreiras, Cargos e Salários - PCCS;

  • Destinar recursos do seu orçamento (do Tesouro Municipal) como contrapartida do município;

  • Apresentar relatório de gestão. 

      NOAS 2001: avanços ou recuos rumo à consolidação do SUS legal?

A marca da NOAS 2001 é a estratégia de orientar a regionalização da assistência, induzindo a organização de redes funcionais que perpassam as fronteiras dos municípios, com a justificativa de ampliar o acesso à assistência integral. Portanto, em todos os níveis.

A atenção básica ganha um Bloco de Procedimentos,  compondo um elenco de ações custeado pelo PAB-A. A base de cálculo para esse piso é um valor per capita definido nacionalmente.

Através da NOAS 2001 é criado o Primeiro Nível de Referência Intermunicipal e o “elenco mínimo de procedimento de média complexidade, o EPM-1. Os procedimentos contidos no EPM-1 devem ser garantidos tanto para os indivíduos residentes no município-sede do Módulo Assistencial ou qualquer outro do pólo regional.

    Um primeiro problema decorrente da NOAS é o deslocamento da descentralização para fora do município. Ao criar os pólos e módulos regionais, o município passa a compor uma Regional que requer pactuação com outros municípios. Esse processo nem sempre é tranqüilo e solidário. E pode comprometer a autonomia municipal.

Outro problema freqüentemente discutido pelos gestores municipais é a limitação do financiamento do bloco de procedimentos de média complexidade.

Os procedimentos de alta complexidade ambulatorial são financiados pelo FAEC e a assistência hospitalar via AIH.

A NOAS fortalece a PPI como mecanismo principal de alocação de recursos dos sistemas “funcionais” de assistência a saúde. O estado ganha um papel fundamental na organização e gestão da regionais de saúde.

A organização da assistência por regionais não tem a correspondente regional do conselho de saúde que é municipal. Assim, nem sempre o conselho poderá atuar em defesa de seus cidadãos.

3.5 – Modelo de gestão do SUS

Todo município deve ter um Plano de saúde. Esse plano deve ser o resultado de um processo de planejamento.

    Planejar é definir como e quando modificar uma realidade que incomoda.

Quando o município, estado ou união realizam o seu planejamento, devem apresentar o plano de saúde resultante para apreciação e aprovação do respectivo conselho de saúde.

Periodicamente o conselho deve receber informações sobre o que está sendo feito. Anualmente, devem ser feitos os Relatórios de Gestão referentes à implementação do Plano aprovado. Da mesma forma, os conselhos deverão aprovar os relatórios de gestão.

Acompanhe a elaboração dos planos de saúde do seu município e procure saber que ações foram priorizadas, quantas internações foram previstas, número de partos, atendimentos a crianças etc. O plano é o espelho do que o município precisa e pretende realizar para resolver os problemas de saúde diagnosticados.

Uma boa gestão municipal da saúde requer de um gestor pelo menos quatro condições:

  • Demonstrar, com atitudes, sua vontade política e desejo de melhorar a saúde da população sob sua responsabilidade.

  • Definir claramente os recursos para desenvolver o Plano de Saúde, considerando: condições materiais, equipamentos, áreas físicas, recursos humanos e recursos financeiros.

  • Garantir a implementação dos principais Instrumentos de Gestão, constantes da Lei Orgânica da Saúde.

  • Ter capacidade de negociação intersetorial dentro do governo, com os gestores de saúde, o poder legislativo e o Ministério Público.

  • O que você deve cobrar do gestor do SUS? O que está definido na lei orgânica e que foi reforçado nas normas operacionais:
     

  • Fortalecer a instituição (Secretaria de Saúde) para gestão única da política de saúde da respectiva instância de governo 

  • Criar e manter o Fundo de Saúde com estrutura que garanta a autonomia  de seu funcionamento.

  • Elaborar o Plano de Saúde devidamente negociado e pactuado com os usuários e trabalhadores do sistema de saúde.

  • Criar e manter em funcionamento o Conselho Municipal de Saúde com caráter deliberativo.

  • Implantar o Plano de Carreira, Cargos e Salários com definição da política de Recursos Humanos.

  • Divulgar o Relatório de Gestão anual, que possibilite a avaliação periódica do Plano de Saúde.

4 - EXERCITANDO A PARTICIPAÇÃO E O CONTROLE SOCIAL

A história da participação social no Brasil está associada ao processo de redemocratização, que ocorreu com o fim do governo militar e da repressão política. Nesse contexto, foram propostos e criados os conselhos de saúde (Lei Orgânica da Saúde), com o objetivo de controlar as iniciativas do estado, assegurando a implementação de políticas de saúde que cumprissem os princípios do SUS.

Os conselhos de saúde, nacional, estadual ou municipal têm garantido por lei a paridade entre os usuários do SUS (50%) e os prestadores de serviços, profissionais de saúde e gestor – governo – (50%), independentemente do número de conselheiros.

Os conselhos de saúde e as conferências de saúde (nacionais, estaduais e municipais) são espaços institucionais importantes para o exercício do controle social. A comunidade e, não apenas o governo, deve participar das decisões, propor ações e programas para resolução de seus problemas de saúde e, principalmente, controlar a qualidade e o modo como está sendo desenvolvida a oferta de atenção. Deve ainda fiscalizar a aplicação dos recursos públicos destinados à saúde.

  • O papel das organizações populares é muito importante nesse processo, pois as mudanças sociais não decorrem apenas da criação de leis e  mecanismos constitucionais mas, sobretudo, do uso de tais instrumentos.

Não basta que o governo federal cumpra seu papel de garantir os recursos, repassar o poder e o dinheiro. É preciso também saber onde e como esse dinheiro está sendo aplicado no âmbito dos estados e municípios. A lei referente ao SUS só será cumprida se contar com a participação da sociedade.

Nos municípios, a formação dos conselhos municipais de saúde é um requisito para que os recursos para a saúde sejam transferidos pelo governo federal, com base na sua habilitação em uma das duas formas de gestão prevista. Contudo, alguns prefeitos não tomam essa iniciativa ou formam conselhos “de mentirinha”, indicando apenas pessoas de “sua confiança” ou que se deixam manipular com facilidade. A comunidade pode e deve tomar a iniciativa de formar conselhos, fiscalizar sua composição e denunciar os abusos de poder do prefeito. Para garantir a representação popular nos conselhos, é importante o apoio de instituições, como a câmara de vereadores do município, a igreja, a promotoria pública, além de outras entidades.

  • Informe-se sobre a composição e o funcionamento dos conselhos de saúde do seu município e sobre o período de realização das conferências municipais, estaduais e nacionais de saúde. E participe. As mudanças só ocorrerão na medida em que todos nós, homens e mulheres, reconhecermos nossos direitos: o direito a morar bem, comer bem, ao prazer, ao descanso, de acesso à escola, aos serviços de saúde de boa qualidade e do tempo para o lazer. Essas necessidades não dependem só da existência de leis, mas também de mudanças de mentalidade e de comportamento da população. Por isso, é preciso participar e fiscalizar.

Ser cidadão não é esperar que os outros – sejam o estado ou as organizações da sociedade – nos coloquem como alvo ou objeto de suas ações. A cidadania não pode ser dada ou oferecida como um favor. A cidadania exige que cada um saiba reconhecer o seu direito, direito que somente será reconhecido pelo outro se nós mesmos o reconhecermos.

  • É preciso que o controle social, por intermédio dos conselhos de saúde ou de outros canais e espaços de decisão, faça parte do cotidiano de cada uma de nós, pois a cidadania é uma conquista diária. Nesse sentido, os assuntos sobre a saúde da mulher devem fazer parte da pauta não só dosconselhos de saúde – que devem refletir e atuar sobre nossos problemas – mas de todos os espaços de discussão e luta pela melhoria da qualidade de vida das mulheres.

  • Não podemos esquecer que – quando participamos de um dos conselhos ou de uma instância colegiada – estamos representando um determinado conjunto de pessoas que, ao nos indicar como seus representantes, nos conferiu o poder de falar por elas. Quando o representante assume uma posição ou apresenta uma demanda, não está falando em seu nome pessoal, mas também em nome de uma coletividade, que o reconhece e dá sustentação às suas decisões.

É importante, portanto, que as representantes do movimento de mulheres não se intimidem diante da influência que o poder público exerce no funcionamento dos conselhos de saúde e que se coloquem sempre em defesa dos interesses públicos que representam. Para a construção de uma nova ética da função pública e de uma nova relação entre estado, governo e sociedade, é também oportuna a construção de alianças solidárias entre prestadores e usuários dos serviços de saúde.

4.1 – COM QUEM PODEMOS CONTAR?

–  Com o poder legislativo. Enquanto representante tradicional do povo, tem um papel significativo na garantia dos direitos. Assim, todas as assembléias legislativas estaduais e seus órgãos assessores, como por exemplo, o Tribunal de Contas e as câmaras de vereadores, têm importante papel na garantia dos direitos à saúde. 

–  Com o movimento de mulheres. Seu papel é relevante no cenário nacional brasileiro e nas lutas pela melhoria da assistência à saúde da mulher e implantação do SUS. É importante ampliar a participação do movimento de mulheres em todos os espaços políticos e instâncias decisórias nas quais são exercitadas a cidadania e as formas de controle social, potencializando as ações do próprio movimento e sua força social e política. Ao final deste volume você encontrará os endereços das Regionais da Rede Feminina de Saúde

–  Com a mídia – imprensa, rádio e TV – é importante utilizá-los, para informar a população sobre seus direitos ou denunciar abusos, maus tratos nos atendimentos e o não-cumprimento das leis.

–  Com a Promotoria Pública ou o Ministério Público, que hoje, em muitos casos, possui setor específico para a questão da saúde. São espaços importantes por deter o poder legal de defender os direitos da população.

–  Com os comitês de mortalidade materna, que funcionam em âmbito nacional, nos estados e municípios, para apurar, corrigir as circunstâncias de cada óbito e trabalhar, preferencialmente, em articulação com os conselhos de saúde. O acesso dos seus integrantes às informações epidemiológicas e às registradas nos prontuários médicos deve ser garantido, assim como a participação de técnicos de saúde e representantes dos movimentos organizados de mulheres.

–  Com a Comissão Intersetorial de Saúde da Mulher – CISMU. Aí estão representados os movimentos feminista e dos trabalhadores. Pelo movimento feminista, tem assento nesta comissão a Rede Feminista de Saúde. Através da Rede têm sido encaminhadas importantes questões de saúde das mulheres identificadas pelas instituições que a compõe. Essa comissão integra o Conselho Nacional de Saúde, que possui várias comissões intersetoriais assessoras destinadas a discutir temas específicos. São compostas pelos diversos ministérios e órgãos governamentais envolvidos com  o assunto e representações de entidades científicas e movimentos sociais.

4.2 – ONDE BUSCAR MAIS INFORMAÇÕES?

Existem vários manuais e cartilhas produzidos pelo Ministério da Saúde, pelas secretarias estaduais, pela Rede Feminista de Saúde (www. redesaude.org.br) e outras organizações, que orientam na formação de conselhos municipais, subsídios para a participação dos conselheiros.

  • Solicite informações dos serviços disponíveis em seu município. O exercício da cidadania e o controle social requerem informações sobre as causas de nossos problemas de saúde, os serviços a que temos direito e sobre como utilizá-los. É importante que seja respeitado o direito de acesso às informações, com transparência nos atos do governo, visibilidade nas ações dos conselhos e em todos os outros fóruns de decisão que dizem respeito ao interesse público.

4.3 – O CONTROLE SOCIAL É A CHAVE PARA A CONSOLIDAÇÃO DO SUS

Alguns passos importantes para a construção do SUS já foram dados, mas ainda há um longo caminho a percorrer. Muitas batalhas a travar para que a luta pela sua consolidação seja vitoriosa.

É importante que se tenha consciência de que o SUS propõe mudanças muito complexas que ferem muitos interesses de grupos dominantes no País. Por isso, sua construção requer participação e muita pressão dos setores sociais comprometidos com a melhoria da qualidade da assistência à saúde e dos serviços públicos. A consolidação do SUS depende do fortalecimento da organização da própria sociedade civil, para que os vários segmentos tenham representatividade, força e independência na atuação, nos espaços institucionais de participação social.

O exercício da cidadania ainda está muito distante para a maior parte da população e para a maioria das mulheres. Precisamos participar das decisões que nos dizem respeito e garantir os nossos direitos. Somente assim, seremos de fato cidadãs!

 5 - CONSTRUINDO A QUALIDADE DA SAÚDE:  O QUE DEVEMOS E PODEMOS CONTROLAR

Muitas questões que  comprometem a saúde têm origem nas desigualdades de gênero. É importante atuar nessas situações para modificar esse quadro. Quando pensamos no significado do bem-estar biológico, psicológico e social, observamos que as mulheres vivem cheias de insatisfações e incômodos, cuja origem nem chegam a identificar. Muitas vezes, esses estados podem ser resultante das relações de opressão que vivem com seus companheiros ou patrões. São as chamadas relações entre os gêneros.

  • Para que a mulher tenha saúde, recupere a autonomia e o poder de decidir sobre si mesma, uma estratégia muito importante é ser dona de si, do seu corpo, conhecendo as delícias e responsabilidades aí envolvidas.

O que precisa ficar claro é que cada um pode beneficiar muito sua saúde mudando práticas de vida. Muitas situações que geram desconforto e angústia, reduzindo a qualidade de vida, podem favorecer a instalação de doenças. Evitar essas situações é responsabilidade individual, embora os serviços de saúde possam contribuir, fortalecendo a auto-estima e as mudanças, orientando com novas práticas.

Um exemplo, é a sobrecarga de trabalho. Quando a mulher e outras pessoas que vivem com ela trabalham fora, o trabalho doméstico deve ser dividido. O fato de esse trabalho ficar para a mulher representa uma sobrecarrega, que traz desgastes e prejuízos à saúde.

Outro fator determinante para a doença é o constrangimento devido à discriminação ou humilhação. Qualquer situação de violência física ou psicológica não deve ser tolerada. A Justiça existe para proteger os cidadãos e cidadãs. Sabemos que o sistema judiciário não é excelente, mas isso não é razão para não nos servirmos dele. Mais ainda, precisamos exigir que a Justiça melhore cada vez mais, para atender a todas às nossas necessidades.

  • Denunciar as situações de violência e cobrar da Justiça é nosso dever de cidadania e, também, parte de nossa luta pela saúde. Por isso, o lema: “mulher não chore, denuncie!”

Outra coisa que depende muito de cada uma é o combate ao uso excessivo de medicamentos e drogas, especialmente as desnecessárias. Muitas mulheres acham que a vida fica mais fácil tomando muitos remédios e calmantes. Isso não as beneficia e as transforma em dependentes químicas.

Uma atitude importante com respeito aos medicamentos, que envolve todos, é a verificação se o seu princípio ativo (nome genérico) está escrito na caixa e se o preço da marca em questão é o que mais nos convém. Isso deve ser feito sempre ao comprar o medicamento na farmácia. Também é necessário conferir o prazo de validade do produto.

5.1 – AVALIANDO OS SERVIÇOS QUE NOS SÃO PRESTADOS

E os serviços de saúde? Você já se perguntou como andam nossos serviços? Nós precisamos avaliar como funcionam as unidades de saúde (os centros e postos de saúde e os hospitais), avaliar criticamente como somos tratadas, que ações vêm sendo desenvolvidas em favor da saúde da comunidade e, em particular, das mulheres. Ter conhecimento dessa realidade e fiscalizá-la significa, em última instância, avaliar em que medida o direito à saúde está sendo assegurado na prática.

Existem várias maneiras de avaliar um serviço de saúde. Uma forma complementa a outra e nenhuma deve ser desvalorizada. Em alguns casos, avalia-se a produtividade, a relação custo-benefício.

A avaliação pode verificar o impacto das ações e procedimentos realizados sobre o nível de saúde da população.

Para quem avalia os serviços de uma perspectiva psicossocial e de gênero, o que interessa saber é se as necessidades foram satisfeitas, do ponto de vista do fortalecimento da condição humana da população. Isso supõe a valorização da noção de saúde integral e a eliminação das práticas que discriminam e humilham, especificamente as discriminações de sexo, classe social e raça. Supõe ainda que sejam considerados os aspectos subjetivos, os que não estão muito claros ou não são facilmente explicitados. Deve agregar ainda a observação dos instrumentos e práticas que garantem os direitos.

  • Devemos acrescentar que todas as formas de avaliação dos serviços são importantes e que uma não substitui a outra. Não adianta ter um atendimento gentil, humano e afetuoso, mas que não resolve nosso problema de saúde. Mesmo que resolva o problema imediato de saúde, não será um bom serviço, se formos tratados com prepotência, arrogância e desrespeito.

  •  

  • Também não é desejável que os serviços gastem indevidamente os recursos públicos, mesmo que a população fique satisfeita com sua qualidade.

A boa qualidade de assistência é, portanto, a que oferece o máximo de bem-estar ao usuário, do ponto de vista de suas necessidades, seus direitos humanos, sua experiência e o fortalecimento do poder sobre si mesma. É a afirmação do domínio sobre seu corpo e sexualidade, sua auto-estima e seu poder de decisão, que têm sido negados no processo de construção da identidade de gênero.

    Quanto maior a ética, o respeito aos direitos humanos, inclusive os direitos sexuais e reprodutivos, melhor será o serviço. Na consulta, têm que ser valorizados, além dos motivos concretos da consulta, outros incômodos “ocultos” decorrentes da condição do gênero.

5.2 – COMO AVALIAR A QUALIDADE DE UMA CONSULTA MÉDICA

Para a mulher, uma consulta de qualidade deve levar em consideração os vários e complexos aspectos que interferem na sua saúde, como por exemplo:

Qual é sua carga de trabalho doméstico?

O que está acontecendo em sua casa, enquanto espera e é atendida pelo médico?

Sofre violência física ou psicológica? Como ela vive sua sexualidade?

Toma decisões com respeito à sua vida  pessoal ? E quanto aos aspectos reprodutivos?

Conhece seus direitos à saúde e de cidadania?

Conhece e decide sobre seu corpo?

Sofre discriminação por causa de sua cor? E por idade?

    No entanto, não é assim que as coisas  acontecem e as perguntas acima não costumam ser colocadas durante a consulta. O modelo predominante de assistência médica se fundamenta no aprofundamento das desigualdades de poder entre profissionais e usuários.

  • Tempo da consulta médica: a consulta  é geralmente tão rápida que não há tempo para a mulher expor o que está sentindo. O profissional, por sua vez, não investiga com o objetivo de ter uma visão mais abrangente da saúde da mulher, limitando-se quase sempre a realizar uma consulta de rotina.

  • Conduta na consulta: na consulta médica, o profissional não faz nenhuma investigação especial para saber sobre eventuais situações de violência física, psicológica ou sexual, por considerar que o assunto é da esfera privativa. Sendo assim, o serviço médico não deve interferir. Há mesmo quem considere “natural” a violência doméstica, tema que nunca chega a ser abordado como questão de saúde envolvendo risco de vida. A violência doméstica e suas conseqüências só aparecem nos serviços de saúde no atendimento aos traumas e lesões físicas decorrentes da violência. O serviço doméstico não é considerado trabalho nem pelos profissionais nem pelas mulheres, que já aceitam como suas atribuições, as tarefas monótonas e cansativas de lavar, passar, limpar e cozinhar. O trabalho de ter e cuidar dos filhos e da casa, tarefa exclusiva das mulheres, não é considerado ou valorizado por ninguém. No entanto, em virtude de serem tarefas que exigem grande esforço físico e psicológico, podem acarretar graves danos à saúde. Mas, geralmente, não é levado em consideração pelos profissionais na hora da consulta.

  • Outros aspectos importantes da qualidade da assistência à saúde:

     Tempo de demora para marcar a consulta

     Tempo de espera na unidade de saúde

     Duração da consulta

     Vínculo da usuária com o profissional que à assiste

     Garantia de realização dos exames solicitados e necessários

     Garantia de provisão dos medicamentos

    Todos esses aspectos devem ser considerados nas avaliações. Outras situações envolvidas na qualidade devem ser pensadas a partir do contexto social de gênero.

  • Horário de funcionamento das unidades de saúde: a valorização do trabalho das mulheres, seja doméstico ou remunerado, não é levada em conta pelos serviços de saúde, quando organizam seus horários de atendimento que, nem sempre, são os mais adequados -  conciliando a consulta com as obrigações das mulheres. Por outro lado, a demora no atendimento obriga as mulheres a ficar, em média, três horas no serviço de saúde, esperando a consulta, que dura 15 minutos. A maioria dos integrantes da equipe de saúde tende a pensar que as usuárias dos serviços são donas de casa e, por isso, estão disponíveis para os horários que eles estabelecem. Entretanto, não é verdade, uma vez que cuidar da casa é atividade de rotina complexa e de hora certa. Por não valorizar as atividades das mulheres que trabalham fora, os serviços de saúde nada fazem para facilitar os horários de atendê-las.

  • O não reconhecimento da sexualidade: apesar de um grande número de mulheres buscar ajuda nos serviços de saúde para problemas referentes ao aparelho genital, incluindo a contracepção, a sexualidade é tratada como assunto proibido e vergonhoso. A atitude reforça a diferença de poder entre homens e mulheres: enquanto é comum comentar-se (nem sempre de forma correta) a sexualidade masculina, há omissão dos serviços, quando se trata da sexualidade feminina. Em última instância, isso reforça a ausência de direitos das mulheres à informação de como desfrutar a sexualidade, levando-as a abdicar de seu bem-estar como pessoas integrais.

  • O preconceito dos profissionais de saúde relativos à temas como aborto, Aids e sexualidade: apesar de ocorrer com freqüência  e, por ser clandestino, o aborto criar situações de risco para a saúde. Os profissionais não respondem às necessidades das mulheres que enfrentam essa situação. Com preconceitos e julgamentos, acabam punindo as mulheres com tratamentos dolorosos desnecessários ou mesmo  negando-se a prestar o atendimento oportuno. É preciso mudar essa mentalidade e incluir tolerância a maneiras diferentes de pensar.

O campo da sexualidade humana é repleto de tabus e preconceitos que, infelizmente, se manifestam na postura dos profissionais que atendem mulheres. Isso provoca angústia e revela uma violação ao direito de pensar e agir livremente. O caso dos portadores do vírus HIV reflete, de alguma forma, esse preconceito: a doença associada à sexualidade traz inúmeras denúncias de discriminação e preconceito nos serviços de saúde.

    Todos esses aspectos até agora discutidos são importantes para a qualidade da assistência prestada à saúde das mulheres.

A qualidade dos serviços de saúde depende diretamente:

  • do sistema e da política geral, da relação da economia com as prioridades sociais em que o sistema de saúde está inserido;

  • das pessoas diretamente envolvidas com o atendimento;

  • da população que o utiliza.

5.3 – A SITUAÇÃO DAS MULHERES QUE TRABALHAM NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

As mulheres que trabalham nos serviços de saúde também são submetidas à dupla jornada de trabalho, à violência, à falta de poder em casa e no trabalho, à mutilação da cidadania, à insatisfação e ao abuso sexual, à escassez de benefícios sociais de apoio à maternidade. Juntamente com outros fatores, ficam comprometidos o bem-estar e a atuação dessas profissionais. É possível observar uma convocação ao sacrifício e a abnegação dessas mulheres, que reforçam as profundas amarras de gênero contidas na mensagem de dedicação aos outros, anulando necessidades e desejos pessoais.

    Tais situações vivenciadas pelas profissionais da saúde influenciam a qualidade do atendimento oferecido às mulheres necessitadas de seus serviços.

5.4 – INSTRUMENTOS PARA AVALIAR A GESTÃO DE UM SERVIÇO DE SAÚDE

Existem alguns instrumentos de gestão ou administração municipal da saúde que devem ser acompanhados de perto e avaliados pelos cidadãos e cidadãs. Por exemplo:

  • Os Planos Municipais de Saúde, dos quais devem ser verificados as prioridades definidas, as metas pretendidas e os recursos alocados.

  • Os Relatórios de Gestão do Município, que são enviados para as Comissões Intergestoras Bipartides (CIB) dos seus respectivos estados: avaliar o quanto se conseguiu cumprir do que foi programado, o que esses resultados representaram para a saúde da população do município.

  • As atas dos conselhos de saúde: verificar as deliberações tomadas e se estão sendo cumpridas pelo gestor municipal.

  • Os orçamentos municipais: é importante opinar na elaboração do orçamento público municipal e controlar sua execução. Os conselhos municipais de saúde devem definir a alocação dos recursos do Fundo Municipal de Saúde, através da discussãoe aprovação da proposta orçamentária, dos planos de aplicação, do balancete financeiro e do acompanhamento da execução orçamentária, da realização das despesas previstas. O extrato da conta do Fundo Municipal de Saúde deve estar sempre à disposição dos gestores estaduais e federais, do conselho de saúde e de toda a população.

6 - OLHANDO MAIS A COLETIVIDADE... COMO SABER SE UMA SITUAÇÃO VAI BEM OU MAL

Existem alguns problemas que atingem toda a população e podem ser conhecidos e medidos através dos chamados indicadores de saúde. São taxas e índices que indicam o nível de saúde de determinada população ou grupo populacional, como é o caso das mulheres. Para atuar pressionando pela melhora da saúde das mulheres, é importante conhecer os indicadores de cada município, cobrando atitudes e práticas dos serviços para modificá-los.

    Os indicadores epidemiológicos são maneiras de medir as condições de vida das pessoas, seu bem-estar e saúde. Usados no mundo inteiro, os indicadores informam o estado de saúde de uma população. São úteis para conhecer a situação de saúde, mas também para saber das mudanças ocorridas decorrentes ou não de programas de assistência na saúde de uma população.

    Indicadores são valores que originam da divisão de um numerador (número de eventos ocorridos) por um denominador (população exposta ao evento). O número obtido nesta divisão é chamado de taxa.

Para saber, por exemplo, a taxa de mulheres grávidas de uma cidade dividimos esse total pelo número de mulheres em idade fértil da cidade. O resultado pode ser expresso em percentagem ou por 1.000 ou 10.000, de acordo a cada situação.

    Os indicadores são um tipo de sinal que mostra o que acontece no dia-a-dia de um lugar: quantas pessoas existem, como e onde vivem, quando morrem, quando adoecem e por que, quanto é gasto para fazer o serviço de saúde funcionar e também os resultados na população dos serviços que estão  sendo realizados.

Indicadores também podem medir a condição e o desenvolvimento de cidades, estados e países. A comparação entre esses números mostra a quantidade de bem-estar e saúde da população de cada local.

    Você vai ouvir falar ainda de eficácia, eficiência e efetividade.

    A eficácia do atendimento pode ser medida quando é avaliada a cobertura, isto é, para quantas pessoas na população é oferecido o atendimento. A concentração refere-se à oferta da quantidade adequada de consultas e exames necessários em cada caso. A resolutividade, é a capacidade de resolver de fato os problemas de saúde dos usuários.

    A eficiência do atendimento pode ser medida quando avaliamos a estrutura do sistema de saúde, considerando os recursos disponíveis para a prestação da atenção.

    A efetividade do atendimento pode ser medida quando avaliamos o impacto ocasionado no nível  de saúde por meio dos indicadores de mortalidade, morbidade, demográficos, sócio-econômicos e ambientais, o impacto das ações de saúde nas condições de vida da população.

6.1 Alguns Indicadores de saúde da mulher

Há indicadores que informam sobre a atenção dos serviços de saúde. Outros sobre o nível de saúde. Todos eles dizem sobre situações que o controle social deve estar atento.

  • Alguns indicadores que informam sobre os serviços

  • Para avaliar os serviços é importante saber quantas pessoas são atingidas (cobertura), o número de atendimentos oferecidos por pessoa (concentração) e as ações oferecidas (oferta). O número de internações, de consultas ou de exames realizados fazem desse grupo de indicadores. É necessário avaliar ainda,  a qualidade do que é oferecido. Para isso, outros indicadores devem ser agregados:

  • Cobertura de pré-natal

  • Concentração de consultas no pré-natal

  • Cobertura hospitalar para o parto

  • Coeficiente de mortalidade materna

  • Taxa de cesarianas

  • Cobertura de controle de câncer cérvico-uterino

  • Cobertura de atenção ao planejamento familiar

  • Oferta de métodos de planejamento familiar

  • Cobertura de atenção às mulheres acima de 49 anos

  • Cobertura de atenção às adolescentes

  • Alguns indicadores de nível de saúde

  • São chamados de coeficientes ou taxas e informam sobre a ocorrência de doenças ou mortes de mulheres, em decorrência de causas específicas:

  • Taxa de mortalidade materna

  • Taxa de mortalidade de causas externas (violência e acidentes)

  • Taxa de mortalidade por Aids

  • Taxa de mortalidade por infarto

  • Incidência de hipertensão arterial em mulheres

  • Incidência de Aids/sexo

  • Incidência de doença mental/sexo.

    Não esqueça: controle social em saúde significa avaliar os resultados, o processo e o desempenho do sistema como um todo em relação aos objetivos definidos. É preciso, portanto, que a assistência à saúde seja avaliada e os serviços controlados e fiscalizados. Como parâmetro, são utilizados os objetivos pretendidos, os resultados esperados, a maneira como funciona, as condutas adotadas ou como os recursos são aplicados. Além de todos os outros aspectos importantes para garantir a qualidade da assistência. Lembrando sempre que saúde é direito de todos e dever do Estado.