UMA  ALTERNATIVA  DE  TRATAMENTO PARA  QUEM  QUER  PARAR  DE  FUMAR

O tabagismo continua sendo a mais importante causa previnível de morbidade (indução de doenças) e mortalidade nos países desenvolvidos. No Brasil, a prevalência do tabagismo é de aproximadamente 35% da população e a mortalidade por doenças associadas ao tabagismo é de 200.000 pessoas a cada ano. Ao diminuirmos esta prevalência, a mortalidade por doenças cerebrovasculares, cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e câncer também diminuiriam significativamente. Os indivíduos que param de fumar antes dos 50 anos apresentam uma redução de 50% no risco de morte por todas as causas nos 16 anos seguintes, além do que, parar de fumar pode aumentar a expectativa de vida, mesmo para aqueles que param após os 65 anos.

Apesar do tabagismo ser um problema constante na prática médica o acesso a tratamentos eficazes permanece limitado para a maioria dos brasileiros.

Apenas 2.5% de todos os tabagistas realmente mantém a abstinência do tabaco por um período de um ano e um dos principais motivos relacionados a este insucesso é a síndrome de abstinência pela nicotina.

Anti-depressivos e abstinência à nicotina

A associação entre abstinência à nicotina e sintomas depressivos já foi bastante explorada na literatura, estudos mostraram que a associação entre tabagismo e depressão ocorre comumente em indivíduos dependentes de nicotina, sendo diretamente proporcional ao grau de dependência.

Muitos estudos foram feitos a fim de se avaliar o efeito da administração de anti-depressivos na abstinência à nicotina, estudos iniciais com a utilização da doxepina e anti-depressivos tricíclicos mostraram resultados positivos para este tipo de abstinência. A utilização da bupropiona, que é um anti-depressivo inibidor da recaptação da serotonina, também mostrou ser efetivo no tratamento da abstinência da nicotina. Poucos estudos avaliaram a eficácia da nortriptilina, que é um antidepressivo tricíclico amplamente utilizado em transtornos depressivos. Neste estudo, a segurança e eficácia da nortriptilina foi avaliada em um grupo de tabagistas participantes de um programa de tratamento para parar de fumar.

Materiais e métodos

Participaram do estudo 236 pacientes pertencentes ao grupo de ajuda aos tabagistas do hospital do Câncer A C Camargo. Todos os participantes entraram para o grupo espontaneamente. Na admissão foram aplicados dois questionários, Beck e Fagerstrom (>= a 7) que avaliam respectivamente sintomas depressivos e grau de dependência da nicotina

Os critérios de inclusão foram:

  1. Faixa etária de 18 a 65 anos.

  2. Hábito de fumar pelo menos 15 cigarros/dia no ano anterior ao estudo.

  3. Pelo menos 20 pontos no questionário de Beck para depressão.

  4. Avaliação clínica identificando boa saúde geral.

  5. Não utilização de antidepressivos ao menos no último mês.

  6. Não utilização de antipsicóticos pelo menos no último mês.

  7. Não ter feito uso de derivados benzodizepínicos, exceto em casos que o indivíduo esteja fazendo uso há mais de 6 meses.

Os critérios de exclusão foram:

  1. Deficiência mental ou síndrome demencial.

  2. História de arritmia cardíaca ou infarto miocárdico recente.

  3. Gravidez.

  4. Glaucoma ou retenção urinária.

  5. História de doença tiroidiana.

  6. História de epilepsia ou crise convulsiva.

  7. Terapia de reposição nicotínica constante.

Após a primeira entrevista, 182 pacientes foram incluídos no estudo por obedecer aos critérios de inclusão e então foram submetidos a uma avaliação clínica composta de história clínica, exame físico, RX de pulmão e Eletrocardiograma (ECG). Trinta pacientes foram excluídos por apresentarem alteração no ECG, incluindo arritmias e evidência isquêmica. Os 144 pacientes remanescentes entraram no estudo e então foram randomizados, ou seja, aleatoriamente escolhidos a receber Nortriptilina (76 pacientes) ou placebo (68 pacientes). Todos os pacientes foram instruídos a tomar a medicação diariamente e a anotar a presença de qualquer efeito colateral.

Foram formados grupos de 15 pacientes, que seguidos sempre pelo mesmo psiquiatra, retornaram semanalmente para orientações comportamentais para parar de fumar. A dose inicial da medicação foi de 25 mg (1 comprimido) e esta foi aumentada semanalmente até se atingir 75 mg (3 comprimidos), o mesmo foi feito para o placebo.

No fim do programa, o sucesso do tratamento foi registrado individualmente, foi considerado sucesso, aqueles indivíduos que pararam de fumar por pelo menos uma semana após o período do tratamento. No final do estudo, ou seja, após 3 meses, foi estabelecido um contato por telefone com todos os participantes para se determinar o índice de abstinência nicotínica após o período de acompanhamento.

Resultados do estudo

O estudo foi completado por 144 pacientes, do grupo que completou o tratamento, 71% eram casados e predominantemente de mulheres. Dez pacientes abandonaram o estudo antes de atingir a dose de três comprimidos diários (um paciente relatou impotência com apenas um comprimido de nortriptilina) e cinco pacientes abandonaram o estudo no seguimento (3 do grupo placebo e 2 pacientes do grupo da nortriptilina). Três pacientes queixaram-se de diarréia, dor muscular e dor de garganta), destes, dois recebiam placebo e um nortriptilina. Dez pacientes abandonaram o tratamento após atingir a dose de 75 mg, 5 referiram intolerância à droga com causa do abandono, destes pacientes, 3 estavam recebendo nortriptilinna e dois placebo. Quatro pacientes tomando placebo e um recebendo nortriptilina disseram ter abandonado o tratamento por achar que este não estava funcionando. O uso de nortriptilina e o escore no teste de Fagerstrom, ou seja, no teste que avalia dependência de nicotina foram estatisticamente significantes em relação ao sucesso em parar de fumar.

O resultados obtidos no teste de Fagerstrom, idade e a utilização da nortriptilina mostrartam ser fatores independentes no impacto sobre a cessação do fumar. O teste de Fagestrom quando associado a parar ou não de fumar demonstrou ser um importante preditor de sucesso.

Ao avaliarem os pacientes admitidos no estudo com Fagerstrom >=7, aqueles que tiveram maiores escores, ou seja, com maior padrão de dependência e que fizeram uso de nortriptilina demonstraram significativo sucesso em parar de fumar (64%) comparado a 7% dos indivíduos que tomaram placebo. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto a efeitos colaterais.

Após três meses de seguimento após o período de tratamento, 26% dos pacientes que receberam nortriptilina e 5.3% dos pacientes que receberam placebo pararam de fumar. Quatorze pacientes que receberam placebo e 20 pacientes que receberam nortriptilina voltaram a fumar durante o período de seguimento. Sete pacientes que tomavam placebo referiram sintomas depressivos e 10 pacientes referiram sintomas ansiosos com causa. Todos os pacientes que tomavam nortriptilina justificaram sintomas ansiosos como causa.

Discussão sobre os resultados encontrados no estudo

A reposição nicotínica, na forma de patches, goma de mascar e aerossol, assim como, os antidepressivos são amplamente utilizados para diminuir sintomas de privação nicotínica em indivíduos que tentam parar de fumar. A bubropriona, contudo, é o único antidepressivo aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento do tabagismo. Nos EUA há uma longa experiência na utilização desta droga, que tem efeitos colaterais potenciais em indivíduos predispostos a convulsões. Este risco é maior em pacientes com predisposição a ter crises, na presença de algumas condições clínicas (tumor cerebral, abuso de álcool ou cocaína, traumatismo craniano) ou na utilização concomitante de medicações como: insulina, antipsicóticos, teofilina ou medicações antidepressivas.

Aproximadamente 35% dos pacientes que recebem 300 mg/dia de bupropriona apresentam insônia e ainda não há estudos clínicos que estabeleçam a segurança desta droga em pacientes com doenças cardiovasculares.

A nortriptilina, por outro lado, tem demonstrado ser um tratamento eficaz. A nortriptillinna é uma substância bastante conhecida, amplamente utilizada desde 1960 e quando comparada a outros anti-depressivos tricíclicos a nortriptilina tem algumas vantagens terapêuticas como: baixa incidência de efeitos colaterais colinérgicos, mínima estimulação noturna, baixa incidência de hipotensão ortostática, e risco diminuído de crises convulsivas e de todos os antodepressivos tricíclicos a nortriptilina é o que menos apresenta efeitos colaterais inclusive apresenta uma ótima aceitação na população idosa. O efeitos colaterais mais comuns são boca seca e constipação.

Neste estudo, prospectivo (pacientes são avaliados com o passar do tempo), randomizado (os pacientes recebem a substância ou placebo aleatoriamente) e duplo-cego (nem o paciente nem o médico sabem qual substância está sendo utilizada) com 144 fumantes, 23,7% dos pacientes que tomaram placebo pararam de fumar comparados a 55,9% dos pacientes que tomaram nortriptilina.

Os resultados encontrados neste estudo são comparáveis ao encontrados em outro estudo randomizado realizado por Hurt e colaboradores, em que foi utilizada a bupropiona e no estudo realizado por Prochazka e colaboradores, em que 214 pacientes foram avaliados para os efeitos da nortriptilina (o índice de sucesso no grupo que utilizou nortriptilina foi de 50% comparado a 32% do grupo que tomou placebo).

Em outro estudo realizado por Hall e colaboradores, também randomizado, duplo-cego, placebo controlado, 199 pacientes receberam nortriptilina. Nas dez primeiras semanas do estudo 40% dos pacientes que tomavam placebo e 70% dos que receberam nortriptilina mantiveram-se abstinentes (a metodologia deste estudo permitiu o ajuste de doses de acordo com o nível sérico dos pacientes).

Hall e colaboradores analisaram separadamente os índices de sucesso em parar de fumar em pacientes com e sem antecedente de depressão e com e sem intervenção educacional ou comportamental associada ao placebo ou à nortriptilina. Os melhores resultados foram obtidos com intervenção educacional nos pacientes com antecedente de depressão e que receberam medicação antidepressiva. A história de depressão foi, portanto, o fator mais importante relacionado ao sucesso do tratamento.

Jorenby e colaboradores, realizaram um estudo utilizando a bupropiona, placebo, patch de nicotina ou patch mais bupropiona em 893 indivíduos, destes, foram excluídos todos os pacientes com antecedentes psiquiátricos como: transtorno de pânico, psicoses, transtorno bipolar, transtorno alimentar, dependência de drogas psicoativas e álcool. Foi observada uma diferença significativa nos índices de cessação do hábito de fumar: 48% com o patch de nicotina, 60,2% para a bupropiona, 66,5% para o patch de nicotina mais bupropiona e 33,8% para o placebo. A exclusão de indivíduos com antecedentes psiquiátricos pode ter sido responsável pela eficácia das medicações utilizadas neste estudo em comparação ao estudo realizado por Hurt com a utilização da bupropiona. Não há referência quanto a utilização do teste de Fagerstrom em estudos anteriores, porém, neste estudo vimos que a utilização do teste foi um importante indicador de sucesso na cessação do hábito de fumar. O sucesso da medicação em relação ao placebo foi significativa apenas para os pacientes cujos escores obtidos no teste de Fagerstrom foram >= a 7, possivelmente identificando um subgrupo de tabagistas que se beneficiariam de um tratamento com a nortriptilina.

Conclusão

A nortriptilina é uma substância bem-tolerada e eficaz no tratamento do tabagismo, com índices comparáveis a bupropiona. A nortriptilina, especificamente, mostrou ser eficaz em fumantes com pontuação na escala de Fagerstrom >= 7

Departamento de Psiquiatria (Drs. da Costa e Lourenço)

e Cirurgia Torácica (Dr. Younes) do Hospital do Câncer A.C. Camargo - São Paulo - Brasil