COMUNIDADES  TERAPÊUTICAS

Apesar de ser um dos ambientes de tratamento mais conhecidos do público brasileiro, há pouca informação nacional disponível acerca das comunidades terapêuticas. Devido a isso, essa estrutura de tratamento será especialmente enfatizada nesse capítulo.

Origens

As comunidades terapêuticas surgiram a partir das observações clínicas de Maxwell Jones (1953)1. Psiquiatra do exército inglês, Jones começou a desenvolver esse modelo para soldados com traumas decorrentes da II Guerra Mundial. Com esse propósito, organizou um serviço de internação baseado em abordagens educativas, encenações dramáticas e discussões, dentro de um ambiente pautado pelas normas de convivência em grupo. Posteriormente, ampliou seu modelo para outras patologias crônicas. Jones considerava que seus pacientes "representavam o 'fracasso' na sociedade; eles advinham primordialmente de famílias desestruturadas e eram desempregados; inevitavelmente, desenvolveram atitudes anti-sociais na tentativa de se defenderem contra aquilo que lhes parecia ser um ambiente hostil"2. Para estes, a construção de padrões de relacionamento nunca adquiridos durante a vida só seria estimulada dentro de um ambiente grupal seguro e terapêutico.

Durante os anos 50, as comunidades terapêuticas ganharam grande notoriedade como uma alternativa para o tratamento psiquiátrico manicomial. As comunidades terapêuticas exclusivamente desenhadas para o tratamento da dependência de álcool e drogas começaram a surgir durante os anos sessenta. Dois modelos de tratamento influenciaram ativamente essas primeiras comunidades: o Modelo de Minnesota e o Modelo Synanon3.

O modelo de tratamento preconizado pelos Alcoólicos Anônimos apareceu em 1935. Ele fora criado por Bill Wilson, então dependente de álcool, e pelo médico Robert Smith. Juntos, iniciaram um processo de recuperação baseado na ajuda mútua. Essa união resultou na criação da Alcoholics Foundation (1938) e na publicação do livro Alcoholics Anonymous (1939), um guia para a sobriedade, baseado na prática dos Doze Passos4. A essência dos Alcoólicos Anônimos é o modelo espiritual: o alcoolismo é entendido como uma condição na qual o indivíduo torna-se incapaz de superar-se por si só. A esperança de mudança consiste em entregar a vida a uma força superior e a partir daí, segui-la rumo à recuperação5. Wilson e Smith acreditavam em alguns preceitos fundamentais à recuperação:

[1] praticar os Doze Passos,

[2] confiar em um poder divino superior,

[3] dividir experiências, forças e esperanças,

[4] manter-se ativo,

[5] um dia após o outro pelo resto de nossas vidas ("só por hoje não bebi"),

[6] um aperto de mão, um sorriso e um abraço são sempre possíveis4.

 popularidade do método de tratamento proposto pelos Alcoólicos Anônimos fez com este chegasse às clínicas de tratamento. Essa versão institucional do AA ficou conhecida como Modelo de Minnesota5. Geralmente, o tratamento começa em regime fechado e isolado, podendo durar vários meses. Nessa fase, há um programa intensivo de terapia de grupo, palestras, leituras e reuniões de AA. O tratamento internado é sucedido por reuniões em salas de Alcoólicos ou Narcóticos Anônimos. A equipe é composta por antigos usuários, que completaram os Doze Passos com sucesso e passaram a colaborar com a recuperação de outros5. Esse modelo influenciou e até hoje influencia boa parte das comunidades terapêuticas em todo o mundo, especialmente nos Estados Unidos e no Brasil.

O Modelo Synanon de recuperação para dependentes químicos foi uma das grandes controvérsias terapêuticas dentro da história dos tratamentos destinados à dependência química. Ele fora criado em 1958, pelo americano Charles E. Chuck Dederich6. Os referenciais teóricos deste novo método iam de Platão a Freud, passando por Buda, Emerson e São Tomás de Aquino. De formação leiga, Dederich não propunha apenas um modelo comunitário, mas um mas sim um novo lar, uma nova e definitiva sociedade para todos os dependentes de substâncias psicoativas e suas famílias, que decidissem acompanhá-lo voluntariamente6. Tais dependentes eram em sua maioria indivíduos com antecedentes de crimes, aprisionamentos e falhas na tentativa de abandonar o consumo de drogas pelos métodos tradicionais6.

O método Synanon era baseado (em parte) na ajuda mútua, por meio da troca de experiências acerca da abstinência e da recuperação7. Influenciado pelo modelo de ajuda mútua dos Alcoólicos Anônimos, diferia deste em pontos fundamentais: enquanto os AA partiam da entrega e da confiança em uma força superior, o Synanon acreditava na autoconfiança como preceito essencial: "chega um momento da vida em que se conclui que a inveja é ignorância e a imitação, suicídio; a partir desse momento é preciso se aceitar, por bem ou por mal"6. Para Dederich, o desenvolvimento humano passava pelas fases de aquisição (infância), compartilhamento (adolescência) e doação (idade adulta). O dependente, ao contrário, recebeu muito, não compartilhou o suficiente e se doa pouco. Tal comportamento desviado, só poderia ser corrigido a partir de novas formas de convívio e métodos terapêuticos7.

O aconselhamento confrontativo, um dos pilares do modelo Synanon, ficou conhecido como terapia do ataque3,7. Dederich acreditava que o ataque verbal era a melhor forma para 'demolir das muralhas erguidas' pelo dependente ao longo de sua vida, que lhes impediam de qualquer contato real e positivo com o seu meio ambiente. A humilhação e a atribuição de culpa eram recursos usualmente utilizados, em meio a um ambiente grupal marcado pela vociferação e intimidação7.

O trabalho também era um pilar fundamental do Synanon, tanto para a recuperação e reintegração, como para determinar a colocação dos indivíduos dentro da sociedade comunitária instituída7. Assim, os recém-chegados ficavam encarregados das atividades braçais mais grosseiras e subservientes, tais como a limpeza do lixo e dos banheiros, enquanto os que progrediam iam recebendo incumbências mais complexas e administrativas8. Cabia também aos mais novos, a arrecadação de donativos, por exemplo, por meio da venda de canetas e outros pequenos objetos9.

Apesar da ampla oposição dos profissionais ligados aos modelos tradicionais de tratamento, o Synanon gozou de grande prestígio dentro da sociedade norte-americana dos anos sessenta6. Doações milionárias, filmes holliwoodianos, apoios de intelectuais, palestras em igrejas, escolas e universidades, trouxeram grande notoriedade ao modelo e seu idealizador. A partir dos anos setenta, no entanto, Dederich decidiu transformar o Synanon em religião, centralizada na obediência total a sua figura. Vasectomias e troca de casais entre alguns seguidores (por ordem do líder espiritual), além de acusações de maus-tratos e atentados, foram aos poucos jogando no ostracismo o 'legado dederichniano' do Synanon8. O modelo Synanon, no entanto, não desapareceu por completo e parte de seus preceitos ainda é utilizado como método de prevenção nas escolas e como recurso terapêutico8.

Evolução

Desprestigiadas desde o final dos anos setenta, as comunidades terapêuticas voltaram a chamar a atenção no final dos anos oitenta10. Muitas comunidades terapêuticas para dependência química nascidas a partir dessa época, assumiram perfis que as tornaram diferentes de suas predecessoras11. Anteriormente utilizadas preponderantemente por métodos de tratamento baseados no confronto e desprovidas de profissionais especializados, as comunidades terapêuticas passaram a servir também para abordagens baseadas na psicanálise, na terapia existencial e cognitivo-comportamental12. Muitas comunidades passaram a ter profissionais especializados, entre eles médicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. Novas técnicas, tais como o aprendizado social e o treinamento de habilidades, foram instituídas em alguns lugares13. Houve, igualmente, uma maior investigação científica acerca de sua eficácia, dos pacientes mais indicados para esse ambiente de tratamento, do papel dos profissionais envolvidos, entre outras coisas.

Conceito  atual

A Associação Nacional de Comunidades Terapêuticas dos Estados Unidos define este ambiente de tratamento como "um tratamento comunitário altamente estruturado que emprega sanções e penalidades, privilégios e prestígios determinados pela comunidade como parte de um processo de recuperação. As comunidades terapêuticas fomentam o crescimento pessoal por meio da mudança de comportamentos e atitudes individuais. Essa mudança está ambientada em uma comunidade de residentes e profissionais trabalhando juntos para ajudar a si mesmos e aos outros, tendo como foco a integração individual dentro da comunidade"14.

A abordagem comunitária como instrumento primário e facilitador do crescimento e da mudança individual é o ponto de distinção entre as comunidades terapêuticas e outras formas de ambiente de tratamento15. Há quatro dimensões comportamentais visadas para que o indivíduo opere a ressocialização terapeuticamente objetivada15:

[1] o desenvolvimento individual, marcado pela aquisição de atitudes mais maduras, melhor habilidade para lidar com a emoção e construção da identidade;

[2] a mudança de aspectos subjetivos do comportamento, relacionada às experiências e percepções do indivíduo quanto as circunstâncias externas que fomentam o consumo de drogas, as motivações internas para a mudança, a prontidão para o tratamento, a identificação com o método terapêutico e a percepção crítica da mudança obtida ao longo do processo;

[3] a incorporação de princípios comportamentais e sociais, tais como a auto-eficácia, o entendimento do papel social e da necessidade de se colocar no lugar do outro; e

[4] a integração social, possível apenas se pautada pela cooperação, conformidade e comprometimento.

Estrutura do tratamento

A forma assumida por uma comunidade terapêutica reflete a filosofia subjacente da organização que a fundou16. Algumas comunidades são notadamente marcadas pela hierarquização de funções e comandos, por técnicas de auto-ajuda e terapia comportamental, enquanto outras propõem uma estrutura 'mais democrática', com cursos profissionalizantes e abordagens psicanalíticas17. Há também, as comunidades cuja proposta de recuperação é baseada em alguma filosofia religiosa, combinada às vezes e em diferentes proporções com o Modelo de Minnesota17. Há comunidades terapêuticas especializadas em determinado tipo de dependência, ou dirigida a grupos específicos de usuários, tais como mulheres e adolescentes18. No entanto, independente da linha adotada e do nível de especialização do atendimento, grande maioria delas tem por objetivo a abstinência completa de qualquer tipo de substância13,15,19.

Não existe uma estrutura-padrão, tampouco um cronograma básico de funcionamento. Há, sim, diversos componentes fundamentais que são combinados dentro das necessidades de cada comunidade13. O tempo de permanência pode ir de semanas a meses. Há evidências sugestivas de que o tempo de tratamento deva ser maior para indivíduos com comorbidades e padrões graves de consumo, mas essa opinião não é consensual20. As atividades desenvolvidas também possuem grande variabilidade, estruturadas em níveis de complexidade igualmente distintos. Algumas estão centradas quase que exclusivamente nos Doze Passos e atividades laborais, enquanto outras oferecem grupos nas mais variadas linhas, terapia ocupacional, atividades vocacionais e atendimento médico e psicológico individuais15. Atividades capazes de melhorar a adesão ao tratamento já foram alvos de pesquisas científicas21.

Freqüentemente, a equipe das comunidades terapêuticas é formada por ex-usuários de álcool e drogas bem-sucedidos no processo de recuperação16. No entanto, as comunidades terapêuticas podem possuir, em graus variados, o auxílio de outros profissionais: desde a colaboração de psicólogos e médicos voluntários sem especialização em dependência química, passando pela associação entre profissionais especializados e ex-usuários, até equipes exclusivamente compostas por profissionais da área12,13,17.

O papel dos ex-usuários, batizados pela literatura como "profissionais da experiência", é pouco estudado. Apesar de alguns estudos descrevem a mesma para a eficácia entre abordagens especializadas e não-especializadas22,23, acredita-se, por outro lado, que há situações mais e menos indicadas para a atuação deste tipo de profissional24. Instrumentos para medir as concepções e o modus operandi dos conselheiros ex-usuários foram desenvolvidos25. A capacitação desses profissionais pode melhoras a qualidade de seu desempenho e é sempre desejável26.

População alvo

Não há um consenso acerca da população de dependentes mais indicada para o tratamento em comunidades terapêuticas, apenas que, como qualquer modelo, não está indicado para todo e qualquer indivíduo26. A própria abordagem deve respeitar as características sócio-demográficas e o padrão de consumo de cada um27. Os pacientes que geralmente procuram esse ambiente de tratamento possuem problemas sociais, educacionais, vocacionais, comunitários e familiares relacionados ao consumo de substâncias psicoativas de maior gravidade28. Entre estes, há maior prevalência de consumo de múltiplas substâncias, envolvimento com o sistema judicial, suporte social precário e transtornos mentais associados (depressão, ansiedade, transtorno de personalidade anti-social e borderline)26-28.

Eficácia  do  tratamento

Apesar da organização idiossincrática das comunidades terapêuticas16, os estudos demonstram que estas são mais eficazes no tratamento da dependência química, quando comparadas à ausência de qualquer tratamento29-30. Quando comparadas a outros ambientes de tratamento, os resultados são controversos, mas a maioria não vê diferenças de eficácia entre esses31,32.

Sua estrutura de funcionamento, intensiva, fechada, parcialmente isolada do meio externo, hierarquizada e focalizada nas regras do convívio comunitário, a faz parecer indicada para a população que de fato a procura habitualmente. No entanto, semelhante aos outros ambientes de tratamento, casos mais graves, como os usuários de drogas injetáveis, pacientes com múltiplos parceiros sexuais, poliusuários e sem motivação para o tratamento, são os que possuem os maiores índices de abandono33. A permanência desses indivíduos (mais graves), porém, está relacionada à melhora dos padrões de consumo, dos sintomas psiquiátricos e da reintegração social, se comparados aos que abandonam precocemente o tratamento20,27,31.

Comunidades  terapêuticas  no  Brasil

As comunidades terapêuticas, coloquialmente conhecidas por 'fazendas' ou 'sítios' são um ambiente terapêutico bastante recorrente no meio brasileiro. No entanto, os estudos acerca do tema são praticamente nulos na literatura científica nacional, restritos a relatos da experiência de profissionais envolvidos nesse ambiente de tratamento34-36.

Os modelos terapêuticos utilizados dentro dessas comunidades são habitualmente baseados no Modelo de Minnesota, em preceitos religiosos ou em uma combinação de ambos. Muitas comunidades são administradas por equipes de dependentes em recuperação, que concluíram com sucesso o programa terapêutico. As comunidades terapêuticas de orientação católica e evangélica são bastante comuns e participam ativamente do tratamento dos dependentes de álcool e drogas e da capacitação de indivíduos interessados em participar desse tipo de tratamento comunitário.

A Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas (FEBRACT), fundada em 1990, possui cerca de uma centena de filiadas. Há ainda um número equivalente de outras comunidades não-filiadas à FEBRACT, mas que possuem registro junto aos conselhos estaduais de entorpecentes37. Muitas comunidades terapêuticas brasileiras possuem alto grau de organização e complexidade: programas de permanência, atividades estruturadas, além de profissionais especializados34,35,38. Gozam, assim, de grande prestígio e confiabilidade por parte de outros profissionais da área e do público que as utiliza.

Por outro lado, há outras comunidades funcionando precariamente, sem infra-estrutura e equipe minimamente capacitada para lidar com os pacientes internados. Não há estudos relacionados a esse tema, tampouco um indicador público acerca da quantidade e da qualidade das comunidades. Talvez, a ausência de tratamentos públicos de qualidade, a inexistência de diretrizes, a fiscalização precária e a concepção geral pró-internação, tenham contribuído para o surgimento desenfreado e desestruturado desses serviços. Outro fator a ser considerado é o modelo moral, de ataque e excessivamente hierarquizado que outrora prevaleceu nesse ambiente. Para esse modelo, o dependente precisava sentir na carne as conseqüências de seus atos. Desse modo, ambientes precários e mesmo insalubres, reclusões descabidas, punições e trabalhos propostos como forma de submissão ao tratamento podem ser, ainda, resquícios de um tempo que não foi totalmente extirpado de algumas comunidades brasileiras. Tal situação acaba contribuindo para tornar esse importante instrumento de tratamento em alvo de incertezas, ainda que não passem de meras exceções à regra.

Ultimamente, com a finalidade de sanar tais desvios, as comunidades terapêuticas passaram a merecer atenção governamental. Em esforço conjunto, a Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) elaboraram normas mínimas de funcionamento para este tipo de estabelecimento terapêutico (2001)39. A nova resolução da ANVISA trata de questões tais como autorização para funcionamento e fiscalização, normas para o manejo medicamentoso dentro destes serviços e critérios de elegibilidade para a internação (devem ser essencialmente voluntárias). Procurou, também, apresentar critérios de gravidade acerca da síndrome de dependência, de suas complicações biológicas, psíquicas, sociais, familiares e legais.

A internação deve ser isenta de restrições baseadas em critérios religiosos, partindo sempre da vontade do paciente, respeitando seu direito ao sigilo e podendo ser interrompida por este a qualquer momento. A internação é contra-indicada para pacientes com complicações biológicas e psicológicas consideradas graves pelos critérios elaborados. O paciente e seu responsável devem saber de antemão seus direitos e deveres, bem como as regras de funcionamento da instituição. Há exigências mínimas quanto à estrutura de hotelaria, incluindo recomendações quanto à alimentação oferecida. Ficam proibidas quaisquer medidas punitivas e o prontuário passa a ser um instrumento de registro obrigatório dentro destas instituições.

O serviço de atendimento deve deixar claras suas rotinas de avaliação médica (incluindo exames laboratoriais) e psicológica, assim como seu cotidiano terapêutico (horário de acordar, das refeições e de dormir, tipos de grupo oferecidos, atividades físicas, atendimentos individuais). A equipe não-médica mínima para atender até trinta pacientes deve incluir um profissional da área da saúde ou serviço social especializado (responsável pelo programa terapêutico), um coordenador administrativo e três agentes comunitários capacitados. A resolução apresenta ainda, critérios detalhados sobre a estrutura física necessária e as rotinas de fiscalização. Um passo importante para a regulamentação e valorização desse ambiente terapêutico no Brasil.

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Marcelo Ribeiro de Araújo, MSc

Programa Álcool e drogas - Hospital Israelita Albert Einstein - "Álcool e drogas sem distorção"