ASPECTOS ÉTICOS DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE MORIBUNDO

Como se insinua na sociedade a cultura da morte

No âmbito da atividade de assistência sanitária, o paciente moribundo ocupa um lugar muito importante que funda suas raízes na concepção da vida e do homem. Acompanhar um paciente nas últimas fases expõe questões profundas ao médico e ao pessoal de enfermaria, questões que não podem ser resolvidas somente com um método técnico; a verdadeira natureza de tais questões é antropologia e ética. À ética  reconhece hoje um papel essencial na organização da saúde[1]. Por outro lado, usualmente afirmamos que saberá confrontar a morte do paciente só aquele que tenha resolvido o problema da própria morte. Infelizmente, tal consciência não está difundida e esta é uma das razões pelas quais observamos no mundo o florescimento do que o Santo Padre chama “a cultura de morte”.

A pobreza da consciência antropológica está acompanhada pela influência de uma ética procedimental que procura substituir a compreensão profunda do homem por um equilíbrio de princípios éticos que, entretanto, carecem do fundamento necessário na ontologia da pessoa. Como afirma Gayling em uma famosa obra dela[2], observa-se uma perversão do conceito mesmo de autonomia do paciente que não respeita sua realidade de relação nem da autonomia do médico; a relação médico/paciente se desnaturaliza e envilece em uma dinâmica cliente / técnico; o consentimento informado, longe de ser o lugar onde se constitui a aliança terapêutica, transforma-se em um procedimento de proteção jurídica do médico; a economia sanitária, em vez de ser uma ciência dirigida a encontrar os recursos necessários para assistir o doente, transforma-se em um índice qualitativo da produtividade do doente.

Não surpreenderá, então, que o morrer converta no último absurdo evento de uma vida da qual não se soube apreender o significado, absurdo por isso extremamente mais doloroso e fonte de desespero.

Esta é a razão pela qual pensamos que a assistência ao paciente moribundo requer um esforço mais que técnico, de natureza antropológica, capaz de restituir ao homem o verdadeiro sentido de sua morte e de iluminar sua consciência segundo a verdade. Querer condicionar o valor objetivo da vida humana sobre a base de “índices de qualidade”, confundindo portanto o valor da vida com o valor da qualidade da vida, domina a valorização da vida humana em seus últimos momentos. Deste modo se chega ao fenômeno da “eutanásia”. Drama moral que pode ser descrito esquematicamente por três etapas sucessivas que neste momento delineamos brevemente[3].

A primeira etapa que conduz para a situação atual está dada por aquelas situações que põem o médico frente a casos de excepcional gravidade. Este, tendo posto em ação todos os recursos terapêuticos e assistenciais disponíveis, vê sofrer de modo extremo  seu paciente que vai, sem dúvida alguma, para uma morte lenta mas irrevogável. Tal situação, real caso limite[4], convence o médico de eliminar  seu paciente por pura compaixão. Esta perturbação da vocação médica, mitigada na consciência pela dramaticidade do caso, será o primeiro passo: de fato o valor e a dignidade da vida humana já não serão bens indispensáveis.

A segunda etapa consistirá em ampliar a aplicação da eutanásia para outros casos clínicos que, embora não são tão dramáticos como o primeiro, são considerados pelo médico, por quem os observa, ou pelo paciente mesmo, como uma “condição de vida não digna”. Neste ponto já não se discute sobre a inviolabilidade da vida humana (dando por descontado que não se trata de um princípio moral absoluto), mas sim sobre a valoração da dignidade da vida em concreto. Deste modo, a eutanásia se converte em um argumento de habitual reflexão ao interior do fórum científico e jurídico onde, pouco a pouco, não se falará já de seu caráter lícito / ilícito, mas sim de sua maior ou menor conveniência em casos concretos, das normas que devem regular sua aplicação e de sua aceitação social e política. Por outro lado, ficará cada vez mais em evidência a conveniência da eutanásia em termos de um cálculo custo/benefício.

A terceira etapa será dar a eutanásia ainda a quem não a peça[5]. Trata-se de um retorno ao pior modelo de paternalismo médico que, frente a uma vida que sofre, decide dar a morte como a solução que ele mesmo escolheria. O operador sanitário (o médico ou enfermeiro/a) adquire então um poder discriminatório sobre a vida do paciente[6]. Deste modo a eutanásia se transforma em um ato virtuoso, chegando-se a negar que a vida tenha um valor intrínseco[7].

A causa profunda deste processo cultural pode ser individualizada na estratégia para conquistar o consenso público sobre a eutanásia[8], que culmina em uma idéia perversa de liberdade, valor que chega a configurar-se como poder sobre os outros e contra os outros[9]. Por este caminho se chega a difundir na opinião pública a idéia de que ou se está a favor da eutanásia ou se aceita ser cruel com o doente: constrói-se portanto um falso dilema que poderemos desmascarar distinguindo a defesa da vida da sanha terapêutica, a eutanásia da aceitação da morte.

Na realidade, “o coração do drama”[10] está no processo de secularização que investiu toda a sociedade, “o eclipse do sentido de Deus e do homem, típica do contexto social e cultural dominado pelo secularismo (...)”[11].

Definição de Eutanásia

Partamos da consideração da eutanásia para esclarecer qual deve ser o tipo de assistência ao paciente terminal.

Podemos definir eutanásia nos apoiando em distintos pontos de observação. O esforço definitório é um tema estreitamente ligado a metodologia clínica e a distinção semântica dos diversos termos é de capital importância não só para impedir uma comunicação ambígua, mas também também para evitar mal-entendidos que às vezes confundem o debate bioético.

Tomemos por definição aquela oferecida pelo Marcozzi, sobre a qual se reencontram também outros juristas e moralistas de reconhecida competência; por eutanásia se entende “a supressão indolor ou por piedade de quem sofre ou se pensa que sofre ou que possa sofrer no futuro de modo insuportável”[12].

Para evitar possíveis confusões nós usaremos o termo eutanásia somente no sentido verdadeiro e próprio, definido pelo documento e pelos teólogos moralistas, reservando o termo “cura da dor” ou terminologia médica mais técnica para outros casos. Para completar o panorama das definições é necessário adicionar que hoje se fala de eutanásia não somente em relação ao doente grave e terminal, mas também em outras situações no caso do recém-nascido que padeça defeitos graves (wrongful Life) para o qual alguns sugerem o abandono mediante substrção de mantimentos  afim de evitar o sofrimento -assim se diz- do sujeito e o peso à sociedade. Em situações como esta se fala de “eutanásia neonatal”. Está aparecendo agora outra acepção de eutanásia chamada “social”, a qual se expõe não já como a eleição de um simples indivíduo, mas sim da sociedade.

Argumenta-se que, como conseqüência do aumento dos gastos em saúde, a economia de um país não estaria em condições de sustentar o gasto financeiro requerido para a assistência dos doentes com patologias muito prolongadas quanto ao prognóstico e muito onerosas quanto aos custos. Os recursos econômicos seriam assim conservados para os doentes que uma vez curados, possam voltar para a vida produtiva e trabalhista. Esta é uma das ameaças de uma economia que queria obedecer somente ao critério do custo-benefício.

O exame da definição nos obriga a sublinhar a dupla forma com a qual pode ser realizada a eutanásia: através de uma ação ou de uma omissão. Pode-se falar portanto de eutanásia ativa ou omissiva, uma se tratar de uma intervenção para antecipar a morte (uma intenção letal) ou da privação de uma assistência ainda válida e devida. Os periódicos e a imprensa falam de eutanásia passiva, confundindo-a com a omisiva: não são o mesmo. Às vezes é necessário ser passivo, quer dizer, não realizar  intervenções desproporcionadas, mas não é lícito omitir os cuidados devidos.

O falso dilema entre eutanásia e crueldade para o paciente

Esta elucidação definitória pode liberar o campo do falso dilema que contrapõe a aceitação da eutanásia, dirigida a dar ao paciente uma morte considerada “digna”, a uma postura de cruel desapego para o mesmo, quase um abandono na fase terminal da enfermidade. Para nós este dilema não existe porque, junto com rechaçar a eutanásia, indicamos sempre a via da assistência clínica, psicológica e pastoral do paciente, de modo tal que possa confrontar do melhor modo possível suas últimas jornadas de existência terrena.

2. RECHAÇO DA EUTANÁSIA

Avaliação teológica da eutanásia

Para delinear um itinerário ético de assistência ao doente terminal, é necessário antes que nada tomar uma posição clara frente à eutanásia verdadeira e propriamente dita.

Na Encíclica Evangelium Vitae, Sua Santidade João Paulo II confirmou e sintetizou aquilo que é a postura do ensino magisterial em relação à vida em geral e à eutanásia em particular. Este documento nos oferece duas indicações importantes, que apresentamos a seguir de forma esquemática:

A primeira é a conexão, de natureza antropológica e teológica, que existe entre o aborto e a eutanásia, que faz estes de dois fenômenos o fundamento daquela cultura da morte que ameaça penetrando cada vez mais as sociedades consideradas como avançadas.

Não se trata só de atos isolados que ofendem a dignidade humana de quem a sofre e de quem a cumpre, mas sim constituem um verdadeiro e real atentado contra a humanidade e contra os direitos fundamentais do homem[13].

O aborto e a eutanásia têm sua profunda causa na ilusão do homem de substituir a Deus como Senhor da vida e da morte. “volta-se a propor a tentação do Éden: transformar-se em Deus -conhecendo o bem e o mal (Gen, 3.5 EV. N. 66)-” que necessariamente levará a domínio do mais forte sobre o mais fraco em uma lógica imanente que, infringindo o verdadeiro sentido da filiação divina, vazia de significado a virtude da solidariedade.

Tanto no aborto como na eutanásia a causa próxima da decisão será o rechaço do sofrimento além da compreensão deste como via de identificação com Cristo. O sofrimento humano é entendido, então, como uma coisa sem sentido, atuando um reducionismo antropológico e existencial que escolhe, evidentemente, o materialismo como referência necessária.

A segunda indicação é a valorização moral da eutanásia como “uma grave violação da Lei de Deus, assim que é moralmente inaceitável matar deliberadamente a uma pessoa humana (EV. N. 65)”. Isto é afirmado de modo solene na Encíclica, sublinhando que se trata de um ensino em continuidade com o Magistério precedente de Pio XII[14], de Paulo VI[15], do Concílio Vaticano II[16], da doutrina exposta (...) em Declarações da Congregação para a Doutrina da Fé[17] e dos ensinos de eminentes doutores da Igreja, como Santo Tomás de Aquino, que “sempre foi proposto pela Igreja como mestre do pensamento e modelo do reto modo de fazer teologia”[18], e Santo Agostinho de Hipona[19]. Podemos afirmar que se trata sem dúvida de uma doutrina ensinada como definitiva pelo Magistério ordinário e universal da Igreja. “Poderia parecer que na doutrina sobre a eutanásia tenha um elemento puramente racional, dado que a Escritura não parece conhecer o conceito. Entretanto, emerge neste caso a mútua inter-relação entre a ordem da Fé e a da razão: a Escritura exclui, por certo, com claridade, qualquer forma de autodisposição da existência humana como a suposta na praxe e na teoria da eutanásia”[20].

O Santo Padre lembra que “tal doutrina está fundada na lei natural”[21], de modo que “ainda entre dificuldades e incertezas, com a luz da razão e não sem o influxo secreto da Graça, pode chegar a descobrir (...) o valor sagrado da vida humana desde seu início até seu término”[22].

Valorização filosófica da eutanásia

O próprio ensinamento da Igreja nos pede justificar também filosoficamente o rechaço da eutanásia.

Visto que o valor da vida humana “pode ser conhecido em seus traços fundamentais até pela razão humana”[23] este conhecimento racional da natureza humana e a compreensão de sua dignidade reclama um retorno a um realismo que saiba ir mais à frente do realismo puramente ontológico de figura aristotélica, mais à frente do realismo fenomenológico de zurück zum Gegenstand (retorno ao objeto), para chegar a um realismo personalista do retorno, nem tanto ao objeto, mas sim ao homem como pessoa[24]. A vida humana tem esse valor e dignidade em si, por ser vida de uma pessoa. A vida física é constitutiva da pessoa que é espírito encarnado, e é condição de sua existência no mundo; é seu valor fundamental. portanto, ela não pode ser valorada tomando como critérios valores menores e relativos, nem pode ser declarada a disposição de outros. É indisponível. Não se pode derivar seu ser “digno”, por exemplo, a partir da idade cronológica, já que esta depende da vida e não ao contrário. Não poderá ser a saúde a que dê dignidade à vida humana porque a saúde, que faz referência ao corpo, não possui a vida em si, mas sim participa da vida. Em outras palavras, a saúde é o estado do corpo de uma pessoa viva: com efeito na morte o corpo perde sua dignidade porque esta era participada. Além disso a vida humana não poderá ser mais ou menos digna segundo a riqueza da pessoa, já que uma relação de posse é uma relação acidental e não substancial e, portanto, não pode ser constitutiva da pessoa mesma. Em definitiva, a dignidade da vida humana não se funda em outros valores que possam ser relativos à pessoa, mas sim será aquele valor fundamental da pessoa mesma.

Por outro lado, se a vida de uma pessoa individual fora declarada disponível e posta ao arbítrio, por exemplo, da sociedade ou de outras pessoas, o estado mesmo seria homicida e anárquico: em cada pessoa existe o bem de toda a humanidade. Isto não quer dizer absolutizar a vida física em relação à espiritual da pessoa, porque a vida do corpo não é toda a realidade da pessoa e há bens que superam em valor à vida corpórea. portanto a morte do corpo pode e deve ser aceita quando a vida corpórea vem a menos ou quando o exigir um bem mais alto (da pessoa). Neste sentido a Evangelium vitae pôs em evidencia com claridade o caráter ilícito da eutanásia, pedindo ao mesmo tempo a aceitação da morte natural ou também do martírio e do sacrifício por outros: “Certamente, a vida do corpo em sua condição terrena não é um valor absoluto para o crente, mas sim lhe pode pedir que a ofereça por um bem superior; como diz Jesus, “quem quer salvar sua própria vida, a perderá, mas quem perde sua vida por minha causa e pelo Evangelho, a salvará” (Mc. 8,35)[25].

portanto, além da razão “teológica”, o Magistério Católico funda seus ensinos no direito natural, confiando em que estes ensinos recolherão o consenso de tantos homens que, “por cima das diferenças filosóficas ou ideológicas, têm uma viva conscientiza dos direitos fundamentais de cada pessoa humana (...) tratando-se de direitos fundamentais de cada pessoa humana, é evidente que não se pode recorrer a argumentos tirados do pluralismo político ou da liberdade religiosa para lhes negar valor universal”[26]. Encontramo-nos diante de um valor que, sendo fundamento de cada direito, é absolutamente indisponível.

O conceito de dignidade traduz ao nível axiológico, a concepção cristã que vê o homem como única criatura que Deus quis por si mesmo[27] e que está estreitamente ligada à Glória de Deus Criador sendo “sua imagem e semelhança” (1Cor. 11,7). Qualquer discurso sobre bioética deve insistir acima de tudo naquilo que é racionalmente válido para qualquer homem crente ou não crente, mas não podemos calar esta visão, própria de grande parte dos homens crentes, e capaz de ser proposta a  qualquer homem. Por isso, a Constituição pastoral Gaudium et spes fala da dignidade do homem afirmando que: “segundo a opinião quase máxima de crentes e não crentes, tudo o que existe na terra deve ordenar-se ao homem, como seu centro e sua culminação”[28].

A condenação da eutanásia vale também para o suicídio assistido. O fato de que o paciente tenha reservado o  último gesto de supressão da vida logo que o médico tenha disposto o necessário para tal fim, constitui só tecnicamente um deslocamento da função de agente material do ato ilícito para o paciente, transformando o médico em um colaborador profissional de tal ato de morte. É claro que nem sequer o sujeito paciente pode pedir a supressão da própria vida nem realizar tal supressão, porque não é dono da própria vida. O suicídio, portanto, não é um ato conforme à verdadeira natureza da liberdade, porque priva ao sujeito da raiz da liberdade que é a vida e constitui uma ofensa à responsabilidade.

Valorização deontológica da eutanásia

Relacionada com a valoração filosófica existe também uma valorização deontológica que, para ser breve, esquematizaremos a seguir: 1. O ato eutanásico não é de competência médica, dado que o fim da profissão sanitária é a salvaguarda e a proteção da saúde e da vida. 2. Dar morte a um doente não pode ser considerado um ato científico (no âmbito da ciência médica), porque não pode ser valorado de um ponto de vista experimental. Configura portanto, uma ruptura metodológica com a ciência médica mesma. 3. É impossível realizar a eutanásia obtendo do doente um verdadeiro consentimento informado. A razão disto  é evidente, pois ninguém poderá informar ao paciente sobre o que será para ele a morte. Esta é a raiz que nos leva a considerar a eutanásia como uma grave lesão do princípio de autonomia do doente, ainda quando este estiver consciente.

O rechaço do encarniçamento terapêutico  e da distanásia

O Magistério católico, em harmonia com a reta razão, rechaça com claridade o “encarniçamento terapêutico” que, em uma tentativa de  prolongar a vida a qualquer custo, chega ao extremo oposto, que é a distanásia. O encarniçamento terapêutico é definido de modo preciso. Este se configura em três situações precisas definidas pelos autores:

Continuar a ventilação mecânica depois da morte cerebral total;

Realizar terapias ineficazes, que aumentam a dor;

Realizar terapias claramente desproporcionadas em relação aos custos humanos e a utilidade para o paciente.

Para definir estes conceitos é necessário recordar os critérios de “constatação de morte”. Se sabe que o problema da definição do “juízo de morte” é objeto de várias “declarações” internacionais que fixam os parâmetros dentro dos quais o médico pode assinar o certificado de morte. A declaração de Genebra de 1968 define o “estado de morte”, quando se determinam os seguintes dados de modo acumulativo: cessação de qualquer sinal de vida de relação, ausência de respiração espontânea, atonia muscular e falta de reflexos, queda da pressão arterial a partir do momento no qual não é sustentada farmacologicamente, nulidade do traçado eletroencefalográfico (EEG). Sabemos que estes critérios são sempre objeto de discussões e aprofundamento. Entretanto, parece-nos que estes devem ser tomados como obrigatórios. Hoje, graças ao progresso conjunto das ciências neurológicas e diagnósticas, reconhece-se quase unanimemente que a morte clínica do indivíduo pode ser licitamente estabelecida logo depois da verificação do estado de morte cerebral total. Neste âmbito, portanto, é oportuno considerar ulteriormente alguns casos delicados, de pacientes em coma, em atenção aos documentos de alguns episcopados, em particular o Secretariado do Episcopado francês.

No caso do coma entendido como “reversível” é obrigatório usar todos os meios a disposição, porque a recuperação da vida, possível ou provável, vale qualquer tipo de sacrifício econômico ou assistencial. Isto parece tão mais necessário quanto o paciente em coma não pode expressar-se e dar seu consentimento; portanto, seus parentes e o corpo médico têm o dever de fazer tudo o possível com os meios de reanimação, até extraordinários, sempre e quando estiverem acessíveis.

Quando o coma se apresenta, ao parecer dos especialistas, como “irreversível”, fica a obrigação dos cuidados ordinários (entre os que se incluem a hidratação e a nutrição parenteral). Não se está obrigado a praticar médios particularmente debilitantes e custosos para o paciente, condenando-o à prolongação de uma agonia vivida em condições privadas de qualquer possibilidade de recuperação da consciência e da capacidade racional. Teria-se, neste caso, uma indevida “encarniçamento terapêutico”. O julgamento sobre a irreversibilidade do coma e sobre a condição de irrecuperabilidade da consciência não é fácil e se apóia na consideração de pessoal sanitário competente e consciente.

No caso no qual todas as funções cerebrais do paciente, incluídas aquelas do troncoencéfalo, estejam completa e irreversivelmente danificadas -segundo os critérios neurológicos já expostos- seria um inútil encarniçamento e um engano prolongar de modo artificial algumas funções biológicas de uma vida que já não existe como um todo[29].

É necessário reconhecer que, não obstante estas indicações, existem casos não somente de coma profundo e irreversível, mas também casos de coma prolongado nos quais o doente permanece nesse estado ainda quando se aplicarem somente cuidados ordinários. Existem casos nos quais este estado comatoso irreversível, com uma vida puramente biológica, durou por meses ou anos (estado vegetativo persistente). Tal foi, talvez, a situação de Karen Ann Quinlan, a jovem americana de quem se ocupou a imprensa ao longo de dez anos. Análogo foi o conhecido caso da jovem Nancy B. Cruzan que em estado vegetativo persistente, foi alimentada artificialmente durante aproximadamente oito anos. Mas logo depois de várias sentenças de tribunais se decidiu cessar tal alimentação -ocorrendo sua morte uns dez dias depois- na presunção, apoiada em testemunhos, de que esta fosse sua vontade[30].

Nestes casos a família deve ser sustentada neste compromisso excepcional e custoso.

Valoração crítica do Living Will, Dou not ressuscitate order e criptoeutanásia

No Novo Código de Deontologia Médica Italiano, indica-se que o médico deverá referir-se à vontade precedentemente expressa pelo paciente, naturalmente nos casos em que este não esteja consciente. Tal postura se inclui no debate que há vários anos se está desenvolvendo em torno do chamado “testamento vital” ou Living Will.

Nos Estados Unidos da América do Norte o “Natural Death Act” (lei sobre a morte natural) emitido no Estado de Califórnia e estendido em termos equivalentes em outros Estados da União, data de 1976. A lei em concreto concede a cada adulto dispor da não aplicação e da interrupção das “terapias de suporte vital” no caso próximo ao “extremo das condições existenciais”.

Por extremo das condições existenciais se entende a fase terminal, na qual o emprego destas terapias pospor a morte, mas não poderia recuperar a vida. Por cuidados de suporte vital se entende qualquer meio ou intervenção médica que use aparelhos mecânicos artificiais para sustentar, reativar ou substituir uma função vital natural e que, se são aplicados, serviriam somente para pospor o momento da morte. O paciente deve ter recebido um diagnóstico infausto assinado por dois médicos.

É necessário reconhecer que, a primeira vista, este procedimento pode corresponder a quanto foi dito na Declaração da Congregação para a Doutrina da Fé sobre a Eutanásia onde se afirma: “É sempre lícito contentar-se com os meios ordinários que a medicina pode oferecer. Não se pode, portanto, impor a ninguém a obrigação de recorrer a um tipo de terapia que, embora esteja em uso, ainda não está isenta de riscos ou é muito onerosa”, ou também na passagem precedente que afirma: “É lícito interromper a aplicação de tais meios (os meios postos a disposição da medicina mais avançada - n.d.A.), quando os resultados defraudam as esperanças postas neles. Mas ao tomar uma decisão tal deverá se ter em conta o justo desejo do doente e de seus familiares, assim como o parecer de médicos verdadeiramente competentes”.

Também a “United States Catholic Health Association” distribuiu em 1974 um documento (Christian Affirmation of Life) que contém esta afirmação: “considero que, se for possível, seja-me consultado em relação aos procedimentos médicos que poderiam ser usados para prolongar minha vida, quando a morte se aproximar. Se eu não posso tomar parte nas decisões concernentes a meu futuro e não há expectativa razoável de uma recuperação de condicione de invalidez física ou mental, eu solicito que não se empreguem meios extraordinários para prolongar minha vida”. Outras iniciativas similares surgiram depois, como a proposta de “testamento vital” feita pelo Comitê episcopal para a defesa da vida da Conferência Episcopal Espanhola[31].

Entretanto, sobre o procedimento do Living Will[32] ficam incertezas relevantes, principalmente sobre a validez jurídica e moral de uma vontade testamentária expressa com antecipação, fora das condições concretas da enfermidade, sobre um bem, que é a vida e que não é uma coisa. Mas fica também a incerteza de fundo sobre a interpretação no caso concreto daqueles que são chamados meios de suporte vital e sobre a determinação das condições de irreversibilidade: são também entendidos como meios de suporte vital a ajuda à respiração, a nutrição, a higiene pessoal, a hidratação? São estes realmente os meios dos quais fala a Declaração da Congregação para a Doutrina da Fé ou os meios extraordinários dos que fala a Christian Affirnation of Life? É lícito “desculpar” o médico de ter uma valoração própria ainda  contra o paciente? Como poderia o médico, nestas condições, ser autônomo na própria consciência e no papel de “prestador de mão de obra intelectual” quando sua inteligência é a que deve valorar os meios idôneos para assistir o doente terminal? Alguém assinalou que o living will parte do pressuposto de que o médico quer sempre, a toda custo, praticar terapias heróicas.

Criptoeutanásia e analgesia

Usualmente falamos também de uma forma escondida ou encoberta de eutanásia, a criptoeutanásia, que consiste em ações ou omissões que têm um valor eutanásico, mas que são apresentadas como procedimentos normais de assistência.

Para não nos alargar excessivamente, referir-nos-emos neste âmbito ao debate que atualmente  está se desenvolvendo em torno do terminal sedation. O uso de narcóticos na fase pré-exitus da enfermidade pode considerar-se como uma intervenção farmacológica lícita e devida para diminuir a intensidade do sofrimento, ou como uma sedação farmacológica desproporcionada que inclui também a interrupção da alimentação e da hidratação do paciente que morrerá então, em estado de inconsciência, de fome e de sede, ou por efeito de uma overdose. Naturalmente, a analgesia deve ser “proporcionada” à atenuação e suportabilidade da dor. Entre as analgesias idôneas se deverá escolher aquela que apresente menores riscos de abreviar a vida[33]. Para o uso da analgesia que anula a consciência de modo permanente, requer-se o consentimento do paciente e a verificação de que o paciente tenha podido realizar sua última vontade. É sempre lícito rechaçar a analgesia para dar consciência e significado ao próprio sofrimento.

Proporcionalidade da terapia

À luz da visão ontológico-personalista, a intervenção a favor do paciente deverá fazer referência ao princípio da proporcionalidade terapêutica, que pode ser assim definida: é eticamente aceitável qualquer terapia que se comporte como um suporte positivo e que seja equilibrada na relação risco/benefício. O Magistério católico considera lícito sobre esta matéria:

Diante da falta de outras possibilidades recorrer, com o consentimento do paciente, ou de quem faz as vezes deste, a tratamentos médicos avançados, ainda em via experimental embora pressintam riscos concretos.

Interromper os tratamentos expressos, se estes desiludirem as esperanças, sempre com o consentimento do paciente.

Contentar-se com os meios normais oferecidos pela medicina.

Decidir, frente a  iminência da morte, renunciar a tratamentos que alargariam em modo precário e penoso a vida, mas sem interromper nunca os cuidados ordinários.

Isto pode ser desenvolvido e clarificado fazendo referência ao princípio de opcionalidade no caso das terapias arriscadas e o enquadramento do que entendemos por cuidados ordinários.

Opcionalidade e não obrigatoriedade das terapias arriscadas ou extraordinárias

O médico não pode impor ao paciente tratamentos que poderiam lhe ser vantajosos só em uma certa percentagem dos casos, mas que poderiam também apresentar um risco elevado de resultado negativo: ao paciente ou a quem o representa deve deixá-la liberdade de escolher se acessar ou não a um programa terapêutico que apresente tais características. É este um espaço no qual a decisão última corresponde ao paciente ou a quem o representa: trata-se da decisão de confrontar ou não planos terapêuticos de resultado incerto ou extraordinário.

Cuidados ordinários e indicações sobre alimentação e hidratação

Entre os cuidados ordinários se encontram a hidratação, a alimentação, a higiene corporal, a medicação e a limpeza das feridas. Estes cuidados devem considerar um direito do paciente também para não aumentar o sofrimento da fase terminal da enfermidade.

Cuidados paliativos

No estado atual da ciência médica e da enfermaria, a assistência ao moribundo significa também a possibilidade de intervir, embora sem a esperança de sanar, com a certeza de poder curar e de poder aliviar o sofrimento que possam causar as últimas fases da vida, muito dolorosas. Referimo-nos, como é sabido, à terapia da dor, às intervenções com o objetivo de aliviar ao paciente um sintoma (por exemplo a radioterapia para reduzir algumas complicações da enfermidade neoplásica, a recanalização do esôfago, cateterismo, etc.), ao suporte psicológico e a tantas possíveis intervenções de caráter sanitário que possam ser bem organizadas também sobre a base de estrutura para a assistência domiciliária do doente moribundo.

Em síntese, como recorda a Carta dos Agentes da Saúde (Nº 117) “o doente terminal deve receber o tratamento médico que contribui a  aliviar o sofrimento de morrer”.

O conceito de cuidados paliativos não compreende somente estas “medidas de suporte”, mas também aquelas intervenções de quimio e radioterapia ou cirúrgicas que têm como objetivo não a cura, considerada impossível, mas sim o alívio do sofrimento, tal como são hoje utilizadas especialmente nos asilos e nos cuidados domiciliários. A Evangelium vitae se refere mais vezes aos cuidados paliativos, sublinhando o “relevo particular” que estão assumindo para “fazer mais suportável o sofrimento na fase final da enfermidade e, ao mesmo tempo, asseguram ao paciente um acompanhamento humano adequado” (n.65). Na mesma Encíclica João Paulo II indica também o valor que têm os cuidados paliativos para as famílias, que “podem encontrar grande ajuda nas estruturas sociais de assistência e se for necessário, recorrendo aos cuidados paliativos (...)” (N1 88).

Verdade ao paciente

A este ponto é necessário enfrentar uma questão importante e difícil: quando e como dizer ao paciente a verdade a respeito de seu estado de saúde e da expectativa de vida que, dentro do possível, pode-se prever em sua situação. Também este aspecto é parte das obrigações morais da assistência ao moribundo.

Naturalmente não é possível dar uma resposta padrão para todas as situações; será necessário refletir caso por caso tomando em consideração a situação concreta do doente, sua situação relacional, seu estado psicológico, etc. De qualquer maneira, podem-se individualizar alguns princípios éticos que podem nos servir de guia:

É necessário respeitar a verdade sabendo transmiti-la ao paciente de modo tal que tenha a possibilidade de preparar-se para a morte. A esse respeito a experiência nos ensina que a reação do doente é habitualmente positiva tanto em nível psicológico como espiritual.

A comunicação deve ser uma verdadeira “comunicação humana”, que não se limite a fazer saber dos diagnósticos e prognósticos. Para que isto seja possível, é necessário antes de mais nada saber escutar o paciente. O objetivo da comunicação deve ser instaurar uma relação de real compartilhar.

A verdade a transmitir deve ser gradual e medida segundo a capacidade do doente de conhecê-la. Para isto será importante ter em conta a fase psicológica do paciente para não agravar a fase depressiva, para ajudar a superar um eventual negativismo e para saber aproveitar ao máximo o momento de contrição e secundar aquele da aceitação.

Em qualquer caso, existe a obrigação de não esconder a gravidade da situação em sua substância, especialmente quando o paciente tem o dever de confrontar decisões importantes como aquela de preparar-se a uma boa morte. Para saber dosar a comunicação ao paciente é útil ter presente os vários estágios que enfrentam os pacientes de doenças graves como um câncer, segundo a classificação oferecida pelo trabalho substancialmente válido da estudiosa Kübler-Ross, reunido em sua obra “A morte e o morrer”: choque, negação, depressão, negociação, aceitação.

Acompanhamento pastoral

O homem sofredor, que se encaminha para a morte, tem entretanto necessidade de maturar aquela plenitude de consciência que deve unir ao fruto da razão humana a sabedoria da fé. Com palavras gastas da última Encíclica de João Paulo II, Fides et rateio, podemos dizer que “o verdadeiro ponto central, que desafia toda filosofia, é a morte de Jesus Cristo na Cruz. Neste ponto todo tento de reduzir o plano salvador do Pai, a pura lógica humana está destinada ao fracasso”[34]. Justamente por isso, a assistência pastoral do doente grave não poderá nunca limitar-se aos últimos momentos; ao contrário, a enfermidade será para percorrer uma contínua busca do sentido profundo da própria vida que encontra ou pode encontrar, no sofrimento, uma plenitude misteriosa e muito profunda. Seguindo com as palavras extraídas de Fides et rateio “a relação entre Fé e filosofia encontram na pregação de Cristo crucificado e ressuscitado o escôo contra o qual pode naufragar, mas por cima do qual pode desembocar no oceano sem limites da verdade”[35]. Além disso, às vezes a doença será a ocasião para tomar um caminho de iniciação cristã, ou também de retorno à casa do Pai: é freqüente observar doentes que redescobrem sua fé justo durante os últimos meses de doença e de dor. “O desejo que brota do coração do homem diante do supremo encontro com o sofrimento e a morte, especialmente quando sente a tentação de cair no desespero e quase de abater-se nela, é sobretudo aspiração de companhia, de solidariedade e de apóio na prova. É petição de ajuda para seguir esperando, quando todas as esperanças humanas se desvanecem”[36].

Faz-se evidente que a preparação daqueles que se ocupam dos cuidados pastorais dos doentes moribundos deverá ser profunda do ponto de vista doutrinário, psicológico e pastoral, porque o que contará será sobretudo a capacidade de aproximar-se do doente com a consciência de que se trata de facilitar o encontro entre a Graça e aquela alma, que será, portanto, para acompanhar em primeiro lugar com a caridade fraterna e com a oração.

Naturalmente a assistência não poderá limitar-se ao paciente como se a doença fosse um evento isolado, separado de toda a real racionalidade que cada vida comporta. A doença e a morte de um homem incluem também o sofrimento e o luto para muitos outros que terão necessidade de poder elaborar tudo o que estão vivendo. Do ponto de vista pastoral, estas pessoas deveriam ser objeto de particulares cuidados pastorais posto que, além de ter que enfrentar a  necessidade contingente, estarão em melhores condições para confrontar no manhã sua própria morte. É comum dizer que, para saber confrontar a morte de uma pessoa querida, é necessário ter resolvido o problema da própria morte. portanto, entender bem a morte de outros é, talvez, a melhor preparação para saber confrontar no manhã o fim da própria existência terrena. Em um certo sentido, a assistência pastoral do doente tem na cabeceira do homem moribundo a tarefa mais urgente, mas na assistência dos parentes um papel formativo de indubitável eficácia[37].

Este tipo de assistência pastoral necessita, naturalmente, da presença de sacerdotes que possam administrar os sacramentos, mas ao mesmo tempo necessita que os profissionais leigos se envolvam de um modo forte, real e preparado. Com efeito, o doente muito freqüentemente, e nesta sociedade secularizada cada vez mais, abre seu coração ao médico ou ao pessoal de enfermaria ainda a respeito de suas necessidades espirituais: neste marco se poderá realizar uma eficaz cooperação pastoral entre leigos e presbíteros, que obterá uma assistência espiritual mais vasta e contínua. É assim como se configura, depois do paciente e sua família, a terceira dimensão do cuidado pastoral da saúde, que é a formação espiritual dos Agentes da Saúde para que possam, eles mesmos, refazer em sentido completo o fenomenal da morte e ser agentes ativos da assistência pastoral do doente e da família.

Como se pode ver, o cuidado pastoral do doente moribundo abrange um horizonte muito vasto de serviço respeito a toda a sociedade, em todos seus níveis, desenvolvendo uma preciosa ação, tanto em sentido assistencial como preventivo e formativo. Esta proximidade e esta ajuda para descobrir, através da dor, o sentido de toda uma vida pode afastar o abandono e o desespero do homem frente à morte desconjurando esta capitulação, científica e humana, que é o pedido eutanásico.

Conclusão

Em síntese, a assistência ao paciente moribundo é um verdadeiro desafio ético para a sociedade civil. Em primeiro lugar, solicita um profundo compromisso científico-técnico que saiba oferecer ao doente as possíveis respostas a suas necessidades: o tratamento da dor, o apoio psicológico, a assistência domiciliária e os cuidados paliativos são campos nos quais se pede cada vez mais um esforço de pesquisa e investimento de recursos humanos e econômicos. Em segundo lugar, é necessário confrontar com claridade as falsas soluções que se propõem sob a forma de eutanásia, suicídio assistido e encarniçamento terapêutico. Estes âmbitos esclarecem necessidade intransponível de uma reformulação do tema do sofrimento e da morte a um nível francamente antropológico que saiba interpretar o homem sem reducionismos, mas sim na globalidade que a realidade da natureza pessoal do homem requer. Enfim, o mistério da morte compartilhada no recinto da assistência sanitária poderá ser fonte, para todos, doentes e sãos, de um redescobrimento do valor transcendente da própria vida, que saiba confrontar a morte com realismo mas também com a esperança que impulsiona a dizer, com alegria, que a morte não é o fim mas sim o início de uma vida nova e eterna.

dom  Elio Sgreccia

[1] OMS, Saúde para todos no século XXI, P. 4 da tradução de Giovanna Martini (ao italiano) aprovada pela OMS. O documento está em vias de aprovação.

[2] Gayling, The perversion of autonomy, New York Press, 1997.

[3] Cfr. Herranz, G. Dramma Dell'Eutanasia, en Pontifícia Accademia per la Vita, Evangelium Vitae, Encíclica e comentários, LEV. 1995, pp.232-236.

[4] Recordamos que a terapia da dor bem usada consegue controlar a maior parte da sintomatologia dolorosa. As extremas situações de sofrimento que antes acompanhavam os doentes terminais, sobre tudo de tipo oncológico, já não se observam habitualmente.

[5] Cfr. Noporte Remmenlink, onde se observa que aproximadamente 10 por cento das eutanásias na Holanda (1990-95) foram involuntárias.

[6] Parece-nos importante notar que tal postura não é uma novidade substancial porque não é outra coisa que a aplicação, no paciente terminal, da mesma mentalidade que guia o aborto eugênico no caso de diagnóstico pré-natal de enfermidade congênita.

[7] Este panorama é aquele que, já em 1991, foi posto em evidencia pelos cardeais reunidos em um consistório extraordinário no mês de abril. Uma das conclusões da reunião, que tinha confrontado o grave tema das ofensas e os atentados contra a vida no mundo, foi o pedido do Santo Padre de confrontar em uma Carta Encíclica o tema do respeito da vida humana desde a concepção até a morte natural.

[8] Fleming esquematiza este processo com os seguintes pontos: 1) a publicidade a alta escala de “casos difíceis” que necessitam uma resposta “compassiva”, e a autoacusação de alguns médicos; 2) o recurso a pesquisas de opinião; 3) o uso de tais pesquisas para afirmar que a opinião dos católicos é distinta da do Magistério Oficial; 4) a confusão de conceitos chave como eutanásia-encarniçamento terapéutico-rejeição de terapias extraordinárias; 5) a afirmação de que aqueles que se oponham ao aborto e à eutanásia em nome da sacralidade da vida são incoerentes, porque não se opõem à guerra e à pena capital: Cfr. Fleming J.I. Católicos e estratégias proeutanasia e proaborto. Medicina e Morale 1996/1: 103-4.

[9] Cfr. Tettamanzi, D. Introduzione alla Encíclica Evangelium Vitae, Piemme, 1995, P. 20.

[10] Evangelium Vitae, N. 21.

[11] Idem, Ibidem.

[12] V. Marcozzi, IL cristiano di fronte all'eutanasia, “LA Civiltá Cattolica”, 1975, IV, P. 322.

[13] Este é o paradoxo do qual o Santo Padre fala na Evangelium Vitae, recordando que assim “se produz uma mudança de trágicas conseqüências no longo processo histórico, que depois de descobrir a idéia dos “direitos humanos” (...) incorre hoje em uma surpreendente contradição: justo em uma época em que se proclamam solenemente os direitos invioláveis da pessoa e se afirma publicamente o valor da vida, o direito mesmo à vida fica praticamente negado e transgredido, em particular nos momentos mais emblemáticos da existência, como o nascimento e a morte” (EV. N. 18).

[14] Pio XII, Discurso a um grupo internacional de médicos: AAS 49 (1957), 129-147.

[15] Paulo VI, Mensagem à televisão francesa: “Cada vida é sagrada”, 27 janeiro 1971); Ensinos IX (1971), 57-58; Discurso ao International College of Surgeons, 1 junho 1972; AAS 64 (1972), 432-436.

[16] Constituição Pastoral sobre a Igreja no mundo contemporâneo, Gaudium et spes, 27; Constituição dogmática sobre a Igreja Lumen Gentium, 25.

[17] Congregação do Santo Ofício, Decretum de directa insontium occisione, 2 dezembro 1940; S. Congregação para a Doutrina da Fé, Declaração sobre a Eutanásia lura et bona, 5 maio 1980.

[18] João Paulo II, Fides et Rateio, N. 43.

[19] Santo Agostinho de Hipona, De civitate Dei, 1.10; CCL 47,22; Santo Tomás de Aquino, Summa Theologiae, II-II, q.6, a.5.

[20] S. Congregação para a Doutrina da Fé, Nota doutrinária ilustrativa da fórmula conclusiva da Professio Fidei, 29 junho 1998, N. 11.

[21] Evangelium vitae, N. 65.

[22] Ibid, N. 2.

[23] Cafarra, C., La dignitá de la vita  umana, in Pontifícia Accademia per la Vita, Evangelium Vitae, Encíclica e comentários, LEV, 1995, P. 187.

[24] Este é o ponto cardeal do pensamento personalista de Karol Wojtyla que está bem exposto, desde este ponto de vista, por Massimo Serretti (cfr. Wojtyla K., Perché l'uomo?, Leonardo Milano, 1995, Introduzione).

[25] Evangelium Vitae, N. 47.

[26] Congregação para a Doutrina da Fé, Declaração sobre a Eutanásia, N. 2.

[27] Cfr. Concilio Vaticano II, Gaudium et Spes, 12.

[28] Concílio Vaticano II, Constituição Pastoral “Gaudium et spes”, n.12.

[29] Sgreccia, E., La persona e la vita, Dolentium Hominum 1988 (2): 38-41.

[30] Cfr. A. Puca, IL caso di Nancy Beth Cruzan, “Medicina e Morale”, 1992, 5, pp. 911-932.

[31] K. Ou'Rourke, The Christian affirmation of Life, “Hospital Progress”, 1974, 55, pp. 65-72. Sobre este argumento ver por exemplo G. Periquito, Testamento biologico e malati terminali, “Aggiornamenti sociali”, 43/11 (1992), pp. 677-692; Conf. Episc. Pennsylvania, Living Will an Proxy for Really Care Decisions, em “Medicina e Morale”, 42/5 (1993), pp. 989-999.

[32] Ver J.R. Wernow, The Living Will, “Ethics & Medique” 10 (1994), 27-35.

[33] A esse respeito a isto é necessário referir-se também à Recomendação N. 779/1976 da Assembléia do Conselho da Europa sobre os direitos do doente e do moribundo, que na porção correspondente ao tema da analgesia se expressa com uma certa ambigüidade.

[34] João Paulo II, Fides et rateio, 14.9.98, n.23.

[35] Idem.

[36] Evangelium Vitae, N. 67.

[37] Não surpreende constatar que em alguns hospitais especializados na assistência de pacientes moribundos dos Estados Unidos, 100 por cento das famílias dos pacientes defuntos sejam ajudados a refazer o luto na imediatez do fato e, no caso que seja necessário, também a distância de tempo.